YARA HAZIRLIĞI, SKALP VE YÜZ KESİLERİ

YARA HAZIRLIĞI
• Kurallara uygun yara hazırlığı hasarlı dokunun hem bütünlüğünü ve fonksiyonunu sağlamada hem de enfeksiyon riskini azaltarak iyi kozmetik sonuçlar alınmasında önemlidir.

STERİL TEKNİK
• Acil serviste yara kapamada steril eldivene ek olarak yüz maskesi ve bone kullanımının sadece steril eldiven kullanımına göre enfeksiyon riskini azaltmadığı saptanmıştır.
• Tersine temiz nonsteril eldiven kullanımıda enfeksiyon riskini artırmaz.

YARA ENFEKSİYONU İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ
• İmmünosupresyon: Konjenital, DM, kemoterapi,steroid, KBY, hematolojik malignensi
• Doku iskemisi: periferal vasküler hastalık, anemi, vaskülit
• Kötü yara tamiri, yaşlılık, malnutrisyon

YARA ENFEKSİYONU İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ
• Konnektif doku hastalığı
• Crush yaralanma
• Doku kaybı
• Kontaminasyon
• Yabancı cisimler
• Yara lokalizasyonu

ANESTEZİ
• Ağrı kontrolü geniş kapsamlı yara hazırlığından önce sağlanmalıdır.
• Anestezi uygulanması yara hazırlığının daha iyi yapılmasına olanak sağlar.
• Lokal yada bölgesel anestezi öncesi duyu, motor ve vasküler muayene yapılmalıdır.

HEMOSTAZ
• Yaranın uygun değerlendirilmesi için kanama kontrolü gereklidir.
• Diffüz kanama subdermal plexus ve superficial venlerden kaynaklanır
• Direk bası bu tip kanamayı durdurur.

• Kanama lasere bir damardan ise parmak ucu ile direk damar üzerine bası uygulanır.
• Kanama duraklayınca uzun dönem kontrol için ilgili damar klemplenir, absorbable sentetik sütürle bağlanır.(5-0)
• Bu yaklaşım extremitelerin küçük damarları için uygundur.

• Extremitelerin büyük arterleri bağlanmaz.
• Skalp kesileri geniş subkutanöz vasküler yataktan dolayı yara kenarlarından aşırı kanayabilir.
• Bu kanamalar yara kenarlarına özel dizayn klipsler uygulanarak kontrol edilebilir.

• Görünen bir damar içermeyen kanamalarda 8 şeklinde yada horizontal matres sütür komşu yara kenarlarına uygulanarak kontrol sağlanabilir.
• Bu teknik kan akımını bozarak yarada ölü doku bırakabilir.

• Kimyasal hemostazın manası epinefrin, gelfoam, oxycel, actifoam enjeksiyonudur.
• Genellikle lokal anesteziklere 1/100 bin- 1/200 bin konsantrasyonlarda epinefrin eklenerek yaralı bölgeye enjekte edilir.
• Bu anestezi süresini uzatır.

• Epinefrin içeren lokal anesteziklerin dikkatli bir şekilde dijital sinir bloklarında kullanılmasına rağmen epinefrinin el ve ayak parmağı, burun ucu, kulak ve penis gibi end organlarda kullanılmasından kaçınılır.

• Bipolar elektrokoter 2 mm’ den küçük çaplı damarlarda hemostazı sağlayabilir.
• Çok geniş uygulamalar doku nekrozu ile sonuçlanır.
• Direk bası, ligasyon ve kotere dirençli extremite yaraları turnike gerektirir.

• Turnike yararlı olmasına rağmen alttaki damar ve sinirlere zarar verebilir.
• Acil serviste en basit turnike tansiyon aletini yara proksimaline yerleştirip hastanın sistolik basıncının üzerinde şişirmektir.
• Kaf şişirilmeden önce extremitenin eleve edilmesi yararlıdır.

YABANCI CİSİM ÇIKARILMASI
• Belirli yabancı debrisler yaradan dikkatlice temizlenmelidir.
• Yabancı cismin klinik ipuçları: yabancı cisim hissi, nokta gerginlik, hareketle ağrı
• Yara inspeksiyonuda önemli
• Düz radyoloji, USG, CT, MR seçilmiş hastalarda role sahip

SAÇ ÇIKARILMASI
• Saç yara kapanmasını engelleyebilir, sütürleri karıştırabilir.
• Yabancı cisim gibi rol oynayıp enfeksiyon riskini artırabilir.
• Scalp gibi iyi kanlanan dokularda böyle bir durum söz konusu değil.

• Eğer gerekirse derinin 1-2 mm yukarısından makasla kesilebilir, tıraş saç foliküllerine zarar verir ve bakteriyel invazyonu artırır.
• Kaş kılları çıkarılmaz, rejenere olmayabilir.
• Saç ve kıllar yara kenarlarını hizalamada iyi işaret noktalarıdır.

İRRİGASYON
• Efektif irrigasyon bakteri sayısını azaltır ve yabancı cisimlerin çıkarılmasına yardım eder, böylece enfeksiyon riski azalır.
• Genellikle irrigasyon öncesi lokal anestezi gerekir.
• İrrigasyon basıncının 5-8 psi olması önerilir.

• Bu basınçlar 19 g ya da 35-65ml lik şırınga kullanılarak elde edilebilir.
• İrrigasyon için gerekli volüm kesin olarak bilinmemekle birlikte yara uzunluğunun her santimi için 60ml ya da toplamda en az 200ml kullanılması şeklinde önerilir.

• Yarayı ıslak bırakmak yaradaki bakteri sayısını artırabilir, travmatik yaraların spançla sarılması efektif değildir, enfeksiyona direnci bozar.
• En sık kullanılan irrigan en az toksisiteye sebep olan steril normal saline.

• İrrigana antiseptik eklenmesinin bir yararı yoktur.
• Son çalışmalara göre musluk suyu ile irrigasyon basit deri laserasyonları için steril salin kadar güvenli ve etkilidir.
• Aslında musluk suyu büyük miktarlarda kolayca elde edilebilir ve fazla pahalı değildir.

DEBRİDMAN
• Yara hazırlığının sonraki basamağıdır.
• Ölü doku enfeksiyon riskini artırır ve iyileşmeyi geciktirir.
• Debridman sadece yabancı cisim, bakteri ve ölü dokuyu çıkarmakla kalmaz, aynı zamanda yaranın tamirini kolaylaştıracak temiz ve düzgün yara kenarları oluşturur.

• Debridman sonrası yara tekrar irrige edilmelidir.
• Debridman için cerrahi bıçak tavsiye edilir.
• Eksizyonel debridman için en kolay teknik yara kenarlarının yanını elips şeklinde işaretlemektir. Daha sonra cerrahi bıçakla epidermis içine doğru kesilir.

• Yarada aşırı miktarda ölü doku ya da ağır kontaminasyon varlığında ileri yara kapama teknikleri ya da greftleme gerekir.
• Bu tip yaralarda cerrahi konsültasyon gerekir.
• Deri çizgilerine uyulmalı ve aşırı eksizyondan kaçınılmalıdır.

PROFİLAKTİK ANTİBİYOTİK KULLANIMI
• Acil serviste onarılan yaraların yaklaşık %3-5’inde enfeksiyon oluşur.
• Az kanlanan bölgeler, axilla ve perine gibi nemli bölgeler, el ve ayak gibi açıkta kalan bölgeler enfeksiyon için risklidir.
• Yara enfeksiyonunu önlemek için basamak yeterli irrigasyon ve debridmandır.

• Enfeksiyon riskini azaltmak için profilaktik antibiyotik kullanımı bazı cerrahi prosedürlerde kabul görmüştür.
• Acil serviste profilaktik antibiyotik kullanılacaksa müdahaleden önce başlanmalı, prediktif patojenlere etkili olmalı ve hızlıca istenen kan seviyelerini sağlayacak yollarla verilmelidir.

• Başlangıç antibiyotik dozunun İV ya da oral verilmesini kıyaslayacak bir çalışma yoktur.
• Isırık dışı yaralarda stafilokok ve streptokok enfeksiyonları yaygındır, amoksisilin-klavunat ya da 1. kuşak sefalosporinler yeterlidir.

• İnsan ve memeli hayvan ısırıklarında amoksisilin-klavunat, pastorella ve eikenella için kullanılabilir.
• Profilaktik antibiyotikler el dışı bölgelerdeki kedi ve köpek ısırıklarında yara enfeksiyonu riskini azaltmaz.

• Tam kat oral laserasyonlar penisilin gerektirir.
• Taze suyla kontamine yaralar ve spor ayakkabı içinden delici yaralanmalar pseudomanas içerebilir.
• Profilaksi süresi bilinmemektedir.

• Birçok doktor ısırık dışı yaralarda 3-5 gün, ısırıklarda 5-7 gün kullanır.
• Enfeksiyon tespit edilen hastalarda daha uzun süreli tedavi gerekmektedir.
• Antibiyotikle desteklenen yaralar 24-48 saat sonra tekrar değerlendirilmelidir ya da enfeksiyon belirtileri olduğunda hastaya geri gelmesi önerilmelidir.

SCALP VE ALIN KESİLERİ
• Deri kalındır, scalp üzerinde saç folikülleri ve sebase bezler bulunur.
• External karotid arterin 3 dalı( oksipital, superfisial temporal ve posterior auriküler) ve internal karotid arterin 2 dalı (supraorbital ve supratrochlear)’ından beslenen zengin damar ağına sahiptir.

• Bu yüzden önemli derecede hemoraji gelişebilir.
• Periost ve galea aponeurotika arasındaki boşluk scalpın periost üzerindeki hareketine bir miktar izin verir.
• Bu boşlukta hematom ve enfeksiyon toplanabilir.

• Laserasyonlar incelenerek derinlik, galea bütünlüğü ve alttaki deprese kafatası fraktürü araştırılmalıdır.
• Alın bölgesindeki laserasyonlar deri çizgileri çizgilerine göre tamir edilirse daha iyi estetik sonuçlar alınır.

• Çocuklarda yara hazırlığı ve kapama için sedasyon gerekebilir.
• Supraorbital blok alının bir tarafı ve scalpın ön 1/3’ ünün anestezisi için kullanılabilir.
• Anestezi lokal, topikal ve regional olarak uygulanabilir.

• Yara kapatılmasından önce traşa gerek yoktur.
• Geniş galeal defektler sütüre edilmelidir.
• Kuyrukları uzun bırakmak ya da saç renginden farklı sütür kullanmak sütür alımını kolaylaştırır.

• Galeal yaralanma olmayan yüzeyel scalp kesileri staplerle kapanabilir.
• Saç örgüsü scalp laserasyonunu kapamada alternatif yöntemdir.
• Doku yapıştırıcıları önerilmez ancak yaranın karşı taraflarındaki 4-5 saç teli bir araya getirilip bükülerek doku yapıştırıcısı ile bağlanabilir.

• Derin scalp kesilerinde ilk 24 saat hematom oluşumunu önlemek için basınçlı giysi kullanılabilir.
• Önemli derecede scalp yaralanması olan olan hastalar kesin tedavi içn operasyon odasına gönderilmelidir.

ALIN KESİLERİ
• Bu bölgede tamir edilmemiş kaslar skar bırakır.
• Deri 6.0 nonabsorbable sütür ya da doku yapıştırıcısı ile kapanabilir.
• Gerilim altındaki derin yaralarda 5.0 örgülü absorbable sütür intradermal kullanılabilir.

• Doku yapıştırıcıları için endikasyonlar:
– Minimal gerilim
– Tüylü bölgelerden kaçınılır
– Sadece epidermal bölgelerde (mukozada kullanılmaz)
– Isırıklarda kullanılmaz

KAŞ KESİLERİ
• Kaşlar asla kesilmez ve traş edilmez, çünkü hassas bir yapıları vardır ve yara dudakları için değerli bir işarettir.
• Eğer herhangi bir saçlı bölgeye debridman gerekirse bistüriyle saç foliküllerine paralel açıyla kesilerek alopesi alanı minimale indirilmelidir.

• Kaşı içeren laserasyonlarda kıl marjini tam olarak işaretlenmelidir.
• Farklı renk sütür veya kuyruklar uzun bırakılmalıdır.
• Taburcu olacak hastalara kafa travması ve sütür takip önerilerinde bulunulmalı
• Sütürler scalpta 7-10, yüzde 3-5 gün sonra alınmalıdır.

GÖZ KAPAĞI KESİLERİ
• Göz kapağı glob üzerini örten ince bir dokudur.
• 5 kattan oluşur: cilt, subkutanöz doku, orbicularis oculi kası, tarsal plak ve konjuktiva.
• Sinirleri fasial sinirin temporal ve zigomatik dallarından desteklenir.

• Meibomion bezleri tarsal plağa gömülüdür, kapağın konjuktivaya komşu alt sınırına açılırlar.
• Kapak marjinine kirpikler düzensiz 3 sıra halinde yerleşmişlerdir ve folikülleri tarsal plağa oblik uzanır.

• Lakrimal sistem üst ve alt punktumlardan kendi kanalikülleri ile başlar.
• Nazolakrimal kanal medial kantus seviyesinin 3-5 mm yukarısında uzanır.
• Gözyaşı drenajını sağlar.

• Göz ve göz kapağı çevresi kozmetik ve fonksiyonel önemi nedeniyle oldukça hassastır.
• Bu bölgede yüksek yaralanma şüphesi olduğunda ileri tedavi için hasta oftalmolog ya da oküloplastik cerraha yönlendirilmelidir.

• Göz kapağı incedir ve globu penetre yaralanmalardan koruyamaz.
• Gözün yapısı, fonksiyonları ve yabancı cisim varlığı araştırılmalıdır.
• Glob bütünlüğü, kas yapıları, kantuslar, lakrimal sistem, tarsal plak ya da kapak marjinine penetrasyon incelenmelidir.

• Göz konsültasyonu gereken durumlar:
– Kapak iç yüzü etkilenmesi
– Kapak marjini etkilenmesi
– Lakrimal kanal etkilenmesi
– Ptozis
– Tarsal plağa uzanım

• Genel olarak yüzeyel ve kapak marjinlerine paralel kesiler acil hekimi tarafından dikkatlice tamir edilebilir.
• Anestezi sonrası normal salinle nazikçe irrigasyon yapılmalı
• 6.0/ 7.0 nonabsorbable sütürle kapatılmalıdır.

• Derin penetrasyondan kaçınılmalı
• Göz yakınında doku yapıştırıcıları kontraendike
• Doku yapıştırıcısının kasıtsız olarak göze teması durumunda bol irrigasyon yada vazelin merhem uygulanması endikedir.

• Korneal abrazyonun tedavisi takiptir.
• Sütürler 3-5 gün sonra alınmalı
• İnce bir kat antibiyotikli krem kapatma yerine uygulanabilir.

BURUN KESİLERİ
• Burun sıklıkla künt travmaya maruz kalır.
• Septumla ikiye ayrılır.
• Burun ucunda iki tane C şekilli alar kartilaj bulunur.
• Alt kısmı özel mukus üreten hücrelerle örtülüdür ve kalındır.

• Burun laserasyonları derinlik ve derin dokulara uzanım açısından değerlendirilmelidir.
• Kartilaja ya da alttaki dokulara uzanan kesilerde enfeksiyon riski artar.
• Septal travmalarda kartilaj altında hematon gelişmesi havayolu obstrüksiyonuna neden
olur.

• Tedavi edilmemiş septal hematon nekroz ve septum erezyonuna neden olur, nazal pasajlar arasında geçişe imkan verir.
• Bu durum hastaya rahatsızlık vermesinin yanısıra kozmetik olarak eyer burun deformitesine yol açar.
• Rinore kribriform plak kırıklarında görülebilir.

• Burnun lokal anestezisi zordur.
• Epinefrin içeren anesteziklerden burun ucunda kaçınılır.
• Nazal kavite içine topikal lidokain uygulaması anestezi için yeterli olabilir.
• Cildin yüzeyel kesileri 6.0 nonabsorbable sütürle kapatılır, 3-5 gün sonra sütür alınır.

• Septal hematomlar drene edilmelidir.
• Küçük tek taraflı hematom 18 g iğne ile aspire edilebilir.
• Daha geniş hematomlar horizontal insizyon gerektirir, prosedür sonrası kanın tekrar toplanmasını önlemek için nazal tampon yapılır.

• Kartilaj enfeksiyonunu önlemek için kısa süreli profilaktik antibiyotik kullanılması tavsiye edilir.
• Tampon 2-3 gün içinde çıkarılır.
• Bilateral hematomlar sıklıkla ameliyathanede drene edilir.

DUDAK KESİLERİ
• Dudağın kırmızı bölgesi ve derinin birleşme noktası vermilion sınırıdır.Bu bölge kozmetik açıdan önemlidir.
• Orbicularis oris kası ağız etrafını çevreler, bu kasın bütünlüğü tükrüğün ağız içinde kalmasından sorumludur.

• Üst dudağı infraorbital sinir ve alt dudağı mental sinir destekler.
• Her ikisi de trigeminal sinirin dallarıdır ve bölgesel anestezi teknikleri ile kolayca bloke edilebilir.
• Dudaklar zengin arter ağıyla desteklenir.

• Dudak kesilerinde ağız içi incelenmeli eksik, hasarlı ya da kırık diş varlığı, parotid kanalın sağlamlığı, açıkta kemik kalıp kalmadığı not edilir.
• Laserasyonun vermilion sınırını geçmesinin kozmetik önemi büyüktür.

• İzole ağız içi laserasyonlar sütüre edilmeyebilir, eğer yapılacaksa hızlı absorbe olan sütür önerilir.
• Mukoza 5.0 hızlı absorbe olan sütürle dikilip tekrar irrige edilir.
• Orbicularis oris kası 5.0 absorbable sütürle basit aralıklı yada horizontal matres dikilir.

• Son olarak deri 6.0 sütür ile dikilir.
• Sütürler 5 gün sonra alınmalıdır.
• Alternatif olarak doku yapıştırıcıları da kullanılabilir.
• Vermilion hattını geçen yaralanmalarda ilk dikiş vermilion hattının kenarlarına yerleştirilir.

• Bazı vakalarda kritik sütürü yerleştirip cilt sütüre edilene kadar bağlamadan bırakmakta yardımcı olabilir.
• İntraoral lezyonlar sütüre edildiğinde profilaktik antibiyotik önerilir, genellikle penisilin kullanılır.

KULAK KESİLERİ
• Kulağın büyük kısmının duyusal innervasyonu büyük auricular siniri ön ve arka dallarından sağlanır.
• Vagal sinirin auricular dalları dış kulak yolunun posterior duvarını destekler bu yüzden bu bölgede auricular sinir bloğuyla anestezi sağlanamaz.

• Kulağın künt travmaları timpanik zar rüptürü ya da subkondral hemotama neden olabilir.
• Laserasyon olmadan da hematom oluşabilir.
• Kartilaj etkilenebilir, kafa tabanı kırıklarında otore görülebilir.

• Rutin yara hazırlığı boyunca irrigasyon sırasında kulak yoluna tampon yerleştirilmelidir.
• Yara kanal içine ulaşıyorsa timpanik zar bütünlüğü doğrulanmalıdır.
• Auricular sinir blokajıyla bölgesel anestezi idealdir.

• Auricule uzanan laserasyonlarda epinefrin kullanımından kaçınılmalıdır.
• Yüzeyel cilt kesileri 6.0 sütürle kapatılmalı.
• Açıktaki kartilajlar enfeksiyon gelişimini önlemek için kapatılmalıdır.
• Eğer yaralanmada cilt altında kartilaj parçaları kalırsa çıkarılmamalıdır bunlar sonraki rekonstrüktif cerrahi için gerekli olabilir.

• Auriculün tam kat kesilerinde alttaki kartilaj yeterince desteklenmelidir.
• Kartilaj uçları için 6.0 nonabsorbable sütür kullanılabilir.
• Düğümler ciltte önemli bir deformite yoksa bağlanır.
• Üstteki deri kopmuşsa flep için plastik cerraha refere edilir.

• Basit kulak leserasyonu tamir edildiğinde küçük bir gazlı bez basınçlı olarak sarılır.
• Gazlı bez kulak arkasına yerleştirilerek baş basınçlı olarak çepeçevre sarılır.
• Sütürler 5 günde alınır.
• Auricular hematom şüphesi varsa plastik cerrahi ya da otolaringolojist konsultasyonu önerilir.

• Kulak tamamen kopmuşsa acilen plastik cerraha yönelmeli.
• Doğru tedavi hematomun tamamen boşaltılması ve kanama kontrolünü gerektirir.
• Auricular hematom tedavi edilmezse karnabahar kulak tipi kartilaj defekti oluşur.

YANAK KESİLERİ
• Yüz kesileri genellikle 6.0 monoflaman naylon sütürle basit aralıklı kapatılır.
• Sütürler 5 günde alınır.
• Yüzeyel yaralarda doku yapıştırıcıları kullanılabilir.
• Gerilim fazla ise alt tabaka 4.0 absorbable sütürle kapatılır.

• Alttaki önemli yapılara dikkat (fasial sinir, parotid gland)
• Bu yapılar etkilenmişse cerrahi tamir endikedir.
• Parotid kanal tragusla üst dudak arasındaki orta kısımdadır.


Kaynak: Yara hazırlığı, skalp ve yüz kesileri sunumu; Dr.Özlem GÜLER

 

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s