Yetişkinlerde Travma

Hastane öncesi: Travma mekanizması, vital bulgular, klinik bulgular, uygulanan tedaviler

Travma merkezi olmayan AS’te: Bir travma merkezine transferin uygun olup olmadığı, transfer öncesi resisitasyon veya kararlı durum için ne yapılabileceği veya yapılması gerektiği hemen düşünülmelidir.

Odaklanmış hikaye: Hasta, aile bireyleri, tanıklar, hastane öncesi çalışanlardan

Yaralanma koşulları: tek araç çarpışma, yüksekten düşme, çevresel maruziyet, duman inhalasyonu

Bilinç bozucu madde alımı

Hastalıklar: DM, depresyon, kardiyak hastalık, gebelik

İlaç kullanımı: Steroid, b-bloker

Travma hastasının AS bakımı potansiyel ciddi yaralanmaları için bir ilk değerlendirmeyle başlar (Primer bakı)

Primer bakı: Hayatı tehdit eden durumların hemen tanımlanması ve tedavisi, eş zamanlı resüsitasyon ve tedavi

Havayolu obstrüksiyonu, tansiyon pnömotoraks, masif iç/dış kanama, açık pnömotoraks, yelken göğüs ve kardiyak tamponad –> gibi özgün yaralanmalar hızlıca tanınmalı ve primer bakının hedefi olmalıdır.

Havayolu, solunum ve dolaşım (ABC) değerlendirmesi sonrası, baştan-ayağa daha kapsamlı FM yapılır (sekonder bakı)

Uygun tanısal testler, ek tedavi girişimleri ve taburculuk; sekonder bakıyı takip eder.

Primer bakıda herhangi bir sistemde bir düzensizlik saptanırsa tedavisi hemen yapılır.

Servikal omurga kontrolü ve havayolu yönetimi:

Havayolu tıkanıklığına yol açabilecekyabancı cisimler veya maksillofasiyal kırıklar incelenir.

Yetersiz solunum eforu olan hastada, çene çekme manevrasının uygulanmasını takiben (eş zamanlı boyun orta hat sabitlenmesi ise) bir oral/nazal airway yerleştirilmesi ilk müdahalenin parçası olmalıdır.

Aktif öğürme refleksi olan hastaya oral HY yerleştirilmesi zor olabilir.

Kafa tabanı kırığı şüphesi olan hastayaa nazal airway yerleştirilmesinden kaçınılmalıdır.

Mümkün olduğunca bir kurtarıcı orta hat sabitlenmesinin devamlılığını sağlamaya dikkatini verip, servikal omurganın aşırı hareketini engellerken diğerinin HY’nu kontrol ettiği iki kişilik omurga sabitleme tekniği kullanılması önerilir.

Hasta kusarsa, hasta kütük gibi çevrilir ve aspirasyonu önlemek için faringeal aspirasyon yapılır.

HY’nun korunması ve hipoksemiye bağlı sekonder beyin hasarının önlenmesi için komatöz hastalara (GKS 3-8 arası) endotrakeal entübasyon yapılır.

Kafa yaralanması, hipoksi ve ilaç/alkolün sebep olduğu deliryumda olan ajite travma hastaları da entübasyon adayıdır.

Travma hastaları boyun sabitlenmesine ihtiyaç olması, kan/kusmuk varlığı veya üst HY yaralanması nedeniyle sıklıkla zor entübe edilirler.

Anatomi veya ağır amksillofasiyal travma endotrakeal entübasyonu imkansız hale getiriyorsa krikotirotomi gerekli olabilir.

Acil entübasyon gerektiren tüm travma hastalarında RSI tekniğinin kullanılması gerekir. Yeterli sedasyon ve kas gevşemesi olmadığında entübasyon girişimleri sıklıkla başarısızlıkla sonuçlanır.

Servikal omurgada ciddi yaralanmaların, radyolojik inceleme veya radyoloji olmaksızın dikkatli klinik değerlendirme ile dışlanması gereklidir. Tüm hastaların servikal omurga grafilerine ihtiyacı yoktur.

NEXUS –> kırık varlığı için %99,6 duyarlı

Kanada servikal omurga çalışması –> NEXUS’tan potansiyel olarak daha iyi tahmin değeri olduğu gösterilmiştir.

Bazı merkezler; ilk olarak NEXUS’u uygulayıp ardından servikal omurgayı her bir doğrultuda 45 derece oynatmasını isteyerek bu iki kuralın kombinasyonunu kullanmaktadır.

Bu kurallar; uyanık ve hazır olan hastalarda kullanışlıdır ve doğru klinik kararın yerini almaz.

Bu iki kurala göre düşük riskli olan hastaların servikal omurgasının tam değerlendirilmesi için aktif her doğrultuda hareket açıklığının değerlendirilmesi ve tam NM’yi içermelidir.

Hastanın bilinç durumu tam açık değilse, aksi kanıtlanıncaya dek servikal yaralanma olduğu varsayılır.

Düz grafi veya BT normalse bile, hastada kararsız ligaman yaralanması olması mümkündür.

Bundan dolayı resüsitasyon sırasında omurga sabitlenmesi devam ettirilir.

Omurga görüntülemesi acil cerrahi müdahaleleri geciktirmemelidir, çünkü görüntüleme sonuçları acil yönetimi değiştirmez.

Geçmişte servikal omurganın düz grafileri (ön-arka, lateral ve ağız açık odontoid görünütleme) primer bakının parçası kabul edilirdi. Fakat bazı merkezlerde BT tercih edilir.

Bu küçük yaralanmaların önemi belirsiz olmakla birlikte, düz grafi tüm servikal omurga kırıklarının %15’e varan kısmını atlayabilir.

>65y, yaralanma mekanizması yüksek riskli olan, kafa-göğüs-karın BT gibi diğer incelemeler yapılan, alt servikal/üst torakal omurganın görüntülemesinin zor olduğu öngörülen hastalarda BT seçilmelidir.

Kafa yaralanması şüphesi veya bilinç değişikliği olan hastalarda servikal BT, beyin BT ile birlikte yapılmalıdır.

Görüntüler aşağı üst torasik omurgayı, en azından T3’ü içermelidir, böylece PAAC’de saptanamayan küçük veya okkült Px aydınlatılabilir.

Triyaj ve Travma sistemi Giriş Kriterleri

Fizyolojik Anormallikler

Yaralanma şekli

Yaralanma mekanizması

SKB >90mmHg

GKS <14

Yetersiz HY veya entübasyon ihtiyacı

Baş, boyun veya gövdeye penetran yara

Dirsek veya diz proksimalinden ekstremitelerde ASY

Ekstremitelerde nörovasküler bozukluk

El bileği veya ayakbileği proksimalinden amputasyon

SSS yaralanması veya paralizi

Yelken göğüs

Pelvik kırık şüphesi

Yolcu bölümü >35cm ilal edilmiş MTK

Araçta >50cm büyük şekil bozukluğu yapan MTK

Araçtan fırlama

Kurtarma süresi >20dk araç içinde sıkışmalı MTK

>6m’den düşme

Aynı yolcu bölümünde ölüm olan MTK

Araç-yolcu veya araç-bisiklet çarpışması >7km/sa hızında

Aracın takla atması

SOLUNUM:

İlk olarak HY kontrol edilir, trakea kayması (tx px), krepitasyon (px), göğüs duvar bölümlerinin paradoksal hareketi, emici göğüs yarası, sternum kırığı ve göğsün bir tarafında solunum seslerinin yokluğu (basit veya tx px, masif hx, sağ ana bronş entübasyonu) –> inspeksiyon ve oskültasyon yap

Boyun ve göğüs palpe edilir.

Bu bulguların herhangi birinin varlığında –> tx px için iğne torakostomi; hx’i rahatlatmaya yönelik geniş çaplı göğüs tüpü konması (36F), emici göğüs yaralanmasında kapayıcı pansuman uygulamasını içeren acil müdahale sağlanır.

Entübe edilen hastanın solunum seslerinin yokluğu veya asimetrik olması durumunda endotrakeal tüp sağ ana bronştan kısmen geri çekilir veya tekrar entübe edilir.

Hiç solunum sesi duyulmazsa ve masif hx veya damar yaralanması şüphesinde (ilk göğüs tüpü drenajı >1000mL veya 200mL/sa) torakotomi veya göğüs cerrahisi endikedir (kaynağın saptanması veya kontrolü için)

KANAMA KONTROLÜ ve DOLAŞIM:

İlk değerlendirme sırasında hastanın hemodinamik durumu hızlıca değerlendirilir.

Bu bilinç durumunun değerlendirilmesi, cilt rengi ve periferal nabızların dolgunluğunu ve varlığını içerir.

Özellikle gençler, önceden sağlıklı travma hastalarında kalp hızı ve nabız basıncına (SKB-DKB) dikkat edilir.

Her hipotansif travma hastası hemorajik şok riski taşır!

İLK BAŞVURUDA Tahmini kan kaybına göre kanama sınıflaması

Evre 1

Evre 2

Evre 3

Evre 4

Kan kaybı (mL)

Max 750mL

750-1500

1500-2000

>2000mL

Kan kaybı
(Kan hacmi %)

Max %15

%15-30

%30-40

>%40

Nabız hızı (atım/dk)

<100/dk

100-120/dk

120-140/dk

>140/dk

Kan basıncı

N

N

AZALMIŞ

AZALMIŞ

Nabız basıncı

N/artmış

AZALMIŞ

AZALMIŞ

AZALMIŞ

Kanama ve şok birbirini takip eder ve bazı hastalar önemli kan kayıplarını telafi edebilir.

Sadece hafif taşikardi ve KB’ında düşme toplam vücut kan hacminin %30’una kadar kanama ile ilişkilş olabilir ancak erken dönemde dikkat edilmezse hızlıca derin hipoperfüzyon ve dekompanse şoka ilerleyebilir.

Aktif dışa kanamanın kontrolü için doğrudan bası veya kompresyon bandajı uygulanır.

2 geniş çaplı İV yol ((>18G), özellikle kan grubu ve cross match için örnek alınır.

Anstabil veya ekstremite periferal venleri kolayca açılamayan hastalarda subklavyen veya femoral venden santral venöz katater uygulanması uygundur.

Potansiyel bir venöz yaralanma distalinde bir santral venöz yol açılmasından kaçınılmalıdır!

Kesin bir cerrahi endikasyonu olmayan hipotansif hastalar 2L kristalloid (RL / SF) hızlı infüzyonu sonrası tekrar değerlendirilmelidir.

Belirgin bir düzelme yoksa 0 grubu kan verilmelidir (doğurganlık çağındaki kadınlara 0 Rh-)

FAST –> hipotansiyon ve şokun kaynağı olabilecek büyük periton içine kanama veya perikard tamponadının aydınlatılması için hızlı ve etkindir!

FAST –> primer bakı sonrası hızlıca yapılmalıdır!

Karnın kesit görüntülemesi için İV kontrastlı BT çekilir!

Masif transfüzyon gerektiren hastalar genellikle kanama kontrolü için acil cerrahi müdahale gerektirir. Ekstrenal muayene, FAST, toraks ve batının düz grafi veya BT ile incelenmesi kanama kaynağının iyi saptanması için kanıt olabilir.

Ayrı bir kaynak olmadan pelvis veya bacaklara künt travmayla da önemli kan kaybı olabilir.

Açık pelvik kırıklar pelvik sargı ve askıyla sabitlenmeli, uzuv kırıkları düzeltilemli ve kanamanın tamponadı için kırık kemik ucundan sabitlenmelidir.

Ağır travma hastalarında trombosit fonksiyonu ve pıhtılaşma bozukluğunun sonucu olarak hemen yaralanma sırasında kanama bozukluğu gelişebilir.

10 üniteden fazla ES alan hastalarda aynı anda 1:4 yerine 1:1 TDP:ES oranında TDP önerilir.

Öneri 1:1:1 – ES:TDP:Trombosit süspansiyonu

Asidoz ve hipotermi; koagülopatiye katkıda bulunur ve mümkün olduğunca çabuk düzeltilmelidir.

DİSABİLİTY (D):

Travma hastalarının birçoğu uyuşturucu ve alkolü birlikte kullanmasına rağmen; travma hikayesinde bilinç değişikliği ilk başta zehirlenmeye bağlanmamalıdır!!!!!!!!!

Bilinç durumu bozuk veya GKS<15 olan ve kafa travması geçiren bir hastada aksi kanıtlanıncaya dek ÖNEMLİ kafa travması olduğu varsayılır!!!

Normal veya normale yakın puanları olan hastalarda GKS’nin duyarlılığı azalabilir ve GKS=15 olmaması; travmatik beyin yaralanması varlığını tamamen dışlamaz!

Ancak GKS 8 olan hastaların genelde prognozu kötüdür ve aspirasyon /asfiksiden korumak için HY güvence altına alınmalıdır.

KŞ ölçülmeli ve öglisemi sürdürülmelidir.

Hafif hiperventilasyon serebral VK ile kafa içi basıncı azaltabilir ancak agresif hiperventilasyondan kaçınılmalıdır!

Entübe hastalarda sürekli kapnografi yapılmalıdır ve pCO2 30-35mmHg civarında tutulmalıdır!

Yaşamsal bulgular (Herhangi birinin bulunduğu potansiyel büyük travma)

SS: <8/dk veya >20/dk

HipoTA: <100mmHg

Nb: <50/dk veya >100/dk

Bilinç: GKS<13

SO2: <%90

Tehlikeli mekanizma

Yüksek risk

Araçtan fırlama

Motor/bisiklet çarpışması (>30km/sa)

Yüksekten düşme (>3m)

Patlama

Yüksek hızda motorsikletle çarpışma (>60km/sa)

Aracın takla atması

Aynı araçta ölüm

Yayaya çarpma

Kurtarılmanın uzaması (>30dk)

<55y

Gebelik

Altta yatan önemli sağlık durumu

NEXUS Servikal Kuralları

Servikal omurga posterior orta hatta hassasiyet olMAması

İntoksikasyon kanıtının olmaması

Uyanık ve açık bilinç durumu

Fokal nörolojik bulgu YOKLUĞU

Dikkat dağıtan ağrılı yaralanma YOKLUĞU

* herhangi birine uyulmaması –> servikal görüntüleme yapılır!!!

ELBİSELERİN ÇIKARTILMASI (EXPOSURE / E):

Primer bakı hasta tamamen soyulmadan ve gizli morarma, kesi, saplanmış yabancı cisimler ve açık kırıkların dikkatli muayenesi olmaksızın tamamlanmaz.

Öncelikle hemodinamik olarak stabil olan ve HY güvenceye alınmış hasta, kütük çevrilir.

Torasik ve lomber omurgaların spinöz çıkıntıları hassasiyet veya şekil bozukluğu için palpe edilir, ve sonra hasta dikkatlice kütük çevrilerek doğal pozisyona döndürülür.

Rutin RT’nin yeri tartışmalıdır ancak büyük rektal kanama veya şüpheli omurilik yaralanması olan hastalarda rektal tonus kaybının tanımlanması için kullanışlıdır.

Perine; yırtılma, morarma veya kanama için incelenir.

Isı kaybının önlenmesi için hastaya sıcak battaniye örtülür.

ÖNEMLİ SPESİFİK YARALANMALAR:

Primer bakı sırasında aşağıdaki durumlar tespit edildiğinde özel önem verilmelidir çünkü tanınmaz ve hedeflenmezse hızla ölümcül olabilir!!!

CİDDİ KAFA ve OMURGA TRAVMASI:

Şüpheli travmatik beyin yaralanması olan ve komadaki hastaların (GKS 3-8) nörolojik durumu hızlıca değerlendirilir. Primer değerlendirme sırasında belirli bir sorunu gidermeye yönelik olmayan tüm işlemler, nöroşirürhikal boşaltmadan fayda görebilecek, kafa içi yaralanmalı hastaların hızlıca belirlenmesi için beyin BT çekilmesi sonrasına dek ertelenebilir!

Entübasyon gerektiren hastalarda, entübasyon sırasında orta hat sabitlenmesi şartıyla boyunluk çıkartılır, entübasyon sonrasında yeniden uygulanır.

Endotrakeal tüp yerleşimini değerlendirmek ve px’i dışlamak için PAAC çekilir.

TX PX, AÇIK PX ve MASİF HX:

Hepsi primer bakı sırasında kolaylıkla anlaşılmalıdır.

Penetran travma durumunda solunum seslerinin yokluğu, t

mpan ses ile ilişkili göğüs duvarında ekimoz, perküsyonda matite, solunum sıkıntısı, hipoksi veya taşikardili hastalara tüp torakostomi (toraks tüpü takılması) zamanında yapılmalıdır.

PENETRAN BATIN TRAVMASI:

HipoTA ile birlikte palpasyonda karında hassasiyet veya şişkinlik penetran karın yaralanması kabul edilen hastada acil cerrahi ihtiyacı endikasyonudur ve ameliyathaneye acil transferi sağlanmalıdır.

Kesin cerrahi müdahaleyi geciktirmeyecekse NG, üriner ve İV katater AS’te uygulanabilir. Aksi takdirde bu işlemler ameliyathanede gerçekleştirilmelidir.

Batında ateşli silah yaralanması gibi durumlarda; FAST, kardiyak tamponadın dışlanması ihtiyacı yoksa kontrendikedir!!!!

SAPLANMIŞ CİSİMLER:

Göğüs ve karında derine saplanmış cisimler yerinde bırakılmalı, hasta hızla damar kontrolü ve hemostaz sağlanarak direkt görüş altında cerrahi olarak çıkartılması için ameliyathaneye transport edilmeldir. Saplanmış cisimler transportu kolaylaştırmak için deri üzerinden kısaltılabilir/kesilebilir.

TRAVMATİK ARREST:

AS’te torakotomi gerçekleştirmek için en güçlü tavsiye; taşıma sırasında veya AS’te vitallerin tanıklı varlığı ve AS’e varışta en azından elektriksel aktivitesi olan penetran göğüs travmalı olgulardır!!!

Alanda solunumu veya nabzı olmayan künt travmalı hastalarda sağkalım gözlenmemiş!!! Bu nedenle bu hasta grubunda AS’te torakotomi terkedilmiştir!

SEKONDER DEĞERLENDİRME:

Resüsitasyon devam ederken sekonder bakı yapılır.

Sekonder bakı; diğer yaralanmalar için hızlı fakat ayrıntılı baştan ayağa muayenedir.

Primer bakıda temel fonksiyonlar düzeltilemeden (HY, solunum, dolaşım, disability, elbiselerin çıkartılması)ve resüsitasyon başlatılmadan sekonder bakıya başlama!!!

Hastanın KB, nb ve CVP’sinin sık yeniden değerlendirilmesine bu dönemde devam edilmelidir.

Saçlı deri kesilerinden bolca kanama olabilir. Kanama saçlı deriyi tam kat kavrayan zımbalarla kontrol edilebilir.

Kulak zarlarını hemotimpanium için incele

Pupil muayenesini tekrarla

Herhangi bir değişiklik için boyun ve toraks muayenesini tekrarla

Fasiyal travma veya kafa tabanı kırığı bulgusu varlığında, burun yerine ağız yoluya NG yerleştir

Üretra ağzını, skrotum ve perineyi kan varlığı, hematom veya kesiler için incele

RT yap; sfinkter tonus yokluğu, büyük kanama ve prostatın şişmesi veya yer değiştirmesine bak

RT; pelvik veya spinal yaralanma kanıtı olmayan UYANIK hastalarda artık rutin değildir!

Prostat normal ve üretra ağzında kan yoksa; foley tak!

Üretra ağzında kan varlığı veya prostatın yer değiştirmesi –> Üretral yaralanmayı düşündürür, foley takmadan evvel retrograd üretrografi yapılmalıdır.

Vaginal kanama varlığında, pelvik kırık varlığında olası vaginal yaralanmayı belirlemek için parmakla ve spekulumla muayene yapılır.

Kırık ve YDT için ekstremiteler periferik nabızlara dikkat edilerek değerlendirilir. Dikkatli bir şekilde motor-duyu fonksiyonların kontrolü için daha ayrıntılı
bir NM yapılır.

Bazı durumlar; tipik olarak özellikle aranmadığı sürece sekonder bakı sırasında belirgin değildir. Özofagus, diyafram ve ince barsak yaralanmaları; dikkatli FM ve sonraki görüntüleme ile bile; genellikle tanı konmamış kalır, ve gecikmiş başvuru için gözlem gerekebilir.

En sık atlanmış tanılar ortopediktir. Çoklu sistem travmalı hastada ortopedik ekstremite yaralanmalarının dikkatli değerlendirilmesi önemlidir.

Multiple travmalı hastaların yaralanma riskini azaltmak için ilk 24.saatte üçüncül değerlendirme önerilmektedir.

RADYOGRAFİK GÖRÜNTÜLEME ve LAB İNCELEMELERİ:

Hızlıca ameliyathaneye gönderilmeyecek hastalar için primer bakı sonrası, standart radyolojik incelemeler PAAC ve pelvis grafisi olabilir.

Periton boşluğu dışında göğüs ve pelvik görüntü bölgeleri hipoTA ve şoka neden olan yeterli kanamış kan hacimlerini barındırabilir.

Gövdede ASY olan hastalara, yaralanma bölgesine bağlı; batın grafisi olsun veya olmasın bir PAAC gereklidir!!!

Göğüs içi veya karın içi yaralanmanın değerlendirilmesi için FAST yapılabilir. Hastanın hemodinamik olarak stabil tanımlanır tanımlanmaz; doğrudan FM bulgularına göre ekstremite grafileri alınmalıdır.

Bilinç bozukluğu olan veya çoklu sistem travması olan hastalara, yaralanmanın mekanizmasının gerektirmesi halinde, tüm omurga görüntüleme kuvvetle düşünülmeldir!!!

Göğüs ve batın BT yapılmışsa; torasik ve lomber vertebraların görüntülemesi yenilenebilir.

Rutin lab çalışmaları kan grubu ve cross match, Hgb, TİT (hematüri için), kan etanol düzeyi

Doğurganlık çağındaki kadınlarda BHCG

Bilinç değişikliği olan veya DM öyküsü olanlarda PUKŞ

>55y –> EKG ve troponin düşünülmelidir.

TABURCULUK ve TAKİP:

Hemodinamik olarak anstabil olan veya kanaması devam eden hastalar ameliyathaneye hızlıca taşınmalıdır veya uygun cerrahi/YBÜ olan merkeze sevk edilmelidir.

Hızlı fakat tam bir primer ve sekonder bakı transport öncesi tamamlanmalıdır.

Başka bir merkeze gönderilen hastaya, devam eden resüsitasyonau yapabilecek bir personel eşlik etmelidir.

İlk değerlendirmede tanımlanan cerrahinin açık endikasyonu olMAyan hastaların seri muayeneleri gereklidir.

Hasta gözlem ve seri FM için yatırılabilir.

Alternatif olarak; bilinç düzeyi normal kapalı kafa travması olan ve tekrarlayan NM gerektiren; tekrarlayan batın FM’sine gereksinimi olan batın travmalı; gecikmiş Px veya AC kontüzyonu riski olan veya tekrarlayan PAAC’lere gereksinimi olan hastalar için bir AS gözlem ünitesi uygundur.

Reklamlar