Pediatrik Kafa Travmaları

Travmatik beyin yaralanmaları (TBY);
Çocukluklarda travma sonrası mortalite ve morbiditenin en büyük kaynağı.

Çocuk suistimali;
Küçük çocuklardaki kafa yaralanmalarının çoğunun etyolojisini oluşturmaktadır.

PATOFİZYOLOJİ
Çocukların kafatası erişkinlere göre daha çok esnek.

Kafa travması sonrası TBY riski;
Erişkin > küçük çocuklar

Mortalite & morbidite:
Çok küçük çocuklar (<1y) > daha büyük çocuklar

Küçük çocuklarda tam bir nörolojik muayene zor. (Anlama ve lisandaki kısıtlılıklar…)

Tıbbi personel;
Küçük çocuklardaki yaralanmaları hafife alma eğiliminde gerekli olacak invazif girişimler konusunda isteksiz (BT sedasyonu için gerekli damar yolu gibi)

Çocuklar
Daha az travmatik kitle lezyonuna;
Daha çok diffüz beyin ödemine ve diffüz aksonal hasara sahip

20 yaşından küçük; konuşan ve kötüleşen %39’unda sadece beyin ödemi varken,
40 yaşından büyük; konuşan ve kötüleşenlerin %87’sinde kitle lezyonu vardır.

KLİNİK ÖZELLİKLER
Kafa yaralanmalı çocukların akut nörolojik değerlendirilmesi erişkinlerdeki ile aynıdır.
Pupiller yanıtsızlık ve boyut, korneal refleksler, gag veya öksürük refleksinin varlığı ve spontan motor hareketler; bazal nörolojik bilgiyi verir ve zaman içinde takip edilebilir.

Dil yeteneklerinin gelişmişlik düzeyi ve hastanın dikkat ve kooperasyonuna olan güven (!) nedeniyle; 5 yaş ve küçük çocuklarda GKS’yi uygulamak güçtür.

Kafa yaralanmasının ilk bulgusu olabilecek mental durum değişikliklerini çocuklarda değerlendirmek zor.
Yürümeye yeni başlamış çocuta sıklıkla irritabilite dışında bir defisit yoktur.
Orta veya ciddi kafa yaralanmalı çocuklardaki klinik, erişkinlerdeki ile benzer.
Çocuklardaki ciddi kafa yaralanmaları sonrası post-travmatik nöbet sıklığı artar.

Özellikle bebekler- post-travmatik nöbetler için yüksek riske sahip.
Çocuklardaki
– tüm kafa yaralanmalarının %6sında,
– ciddi kafa yaralanmalarının %35inde
erken (ilk hafta içerisinde) post-travmatik nöbet görülmektedir.

Çoğu nöbet;
– ilk 24 saatte görülür.
– sonraki nöbetleri tahmin ettirmez.

Erken post-travmatik nöbetler; sekonder beyin hasarını şiddetlendirebilir.

Geç post-travmatik nöbetlerin korunmak için profilakside antikonvülzanlar önerilmemektedir.
Ciddi kafa yaralanmalarındaki antikonvülzan profilaksisi; erken post-travmatik nöbetlerden korumak için bir tedavi seçeneğidir.

Minör kafa travmalı çocuklar, sıklıkla erişkinlere göre daha bariz fiziksel bulgular ve semptomlar taşır.
Önemsiz görünen travmaya rağmen;
– çocuk soluk görünebilir,
– letarjik olabilir,
– sık sık kusabilir,
– başağrısı ve başdönmesinden şikayet edebilir.

Çoğu çocuk minör bir kafa yaralanmasının ardından kısa bir şok nöbeti yaşar.
Post-travmatik bir şok nöbeti; kafa yaralanmasının ciddiliğinin ilk değerlendirilmesinde bir karışıklığa neden olabilir gereğinden agresif bir müdahaleye neden olabilir.

Kafa travması sonrası körlük;
– çocuklardaki diğer bir ciddi komplikasyon,
– sıklıkla kafanın arkasına alınan darbelerle ilişkili.
Geçici bir görme kaybı olur, dakikalarca veya saatlerce sürebilir ardından normal görüş geri döner.
Post-travmatik intrakraniyal lezyonların bulgusu; bebeklerde çok silik olabilir (özellikle <6ay)

Tüm çocuklardaki açıklanamayan kafa yaralanmalarında veya hikaye ile bağdaşmayan yaralanmalarda çocuk istismarı mutlaka sorgulanmalıdır.

Kısa mesafeden düşme gibi düşük enerjili bir yaralanmaya uğrayan çocukta nadiren kafatası kırığı olur; kırık tespit edilmesi istismarı düşündürmelidir.

Sarsılmış bebek sendromu:
– Akselerasyon-deselerasyona bağlı beyin hasarını içerir.
– Beynin kafatası içerisindeki aksi yönündeki hareketiyle oluşur.
– Genellikle 1 yaşından küçük çocuklarda ortaya çıkar.
– Retinal hemorajiler, subdural hematomlar,
– subaraknoid kanamalar ve
– eksternal travmanın izlerinin olmaması.

TANI ve YÖNETİM
Pediatrik kafa yaralanması hastaları; diğer major travma hastaları gibi değerlendirilmeli aksi kanıtlanana dek servikal spinal yaralanma var olarak kabul
edilmelidir.

Sekonder beyin hasarından korumak için hipoksiyi engelle!

Hipoksi ve hipoventilasyon;
– pediatrik kafa yaralanmalarında sık
– çocuklarda daha hızlı gelişir.

GKS<8 olan çocuklarda;
* hipoksi, aspirasyon ve hiperkarbiden korumak,
* hastanın herniasyon bulguları varsa orta dereceli hiperventilasyona izin vermek için hava yolu yönetimi agresif olmalıdır.

TBY’lı hastalarda hastane dışı entübasyonun BMV’a üstünlüğünü gösteren bir kanıt yok.
ET için birçok girişimle vakit harcanmamalıdır.

Hipotansiyonu tanı, yeterli serebral perfüzyonu sağla

Agresif sıvı resüsitasyonu; kafa travmalı çocuklardaki beyin ödemini artırmaz.
Erişkinlerdekinin aksine çocuklarda, kafa travmasına bağlı hipovolemik hipotansiyon gelişebilir.
Multiple travmaya –> gizli kan kaybı –> hipoperfüzyon
Spinal yaralanma –> spinal şok

<1y:
Geniş linear kafatası kırıkları + geniş bir epidural hematom → İKK → hipoTA

İntrakraniyal kanama;
– kırıktan sızabilir
– geniş bir galeal veya subperiostal hematoma neden olabilir.

Kanama, ICP artışının fazla bir kanıtı olmaksızın da birikebilir.
Kafa derisi laserasyonları → kanama → hipoTA

• Ciddi kafa travmalı çocuklarda → ICP artışı %80
• Bombeleşmiş fontanel
• Bradikardi
• Papil ödem
• Bilinç düzeyinin azalması
• Nöbet

 0,25-0,5 g/kg mannitol (Asıl tedavi)
 0,1-1,0 ml/kg %3 Normal salin

Ciddi kafa travmalı çocuklar, erişkinlere göre daha az cerrahi gerektirir.
(çocuklardaki ciddi kafa yaralanmalarını en sık bulgusu diffüz beyin ödemi ve acil burr-hole genelde etkisiz)

<2y olası beyin hasarının klinik bir semptomu:
– kafa derisi hematomu (özellikle geniş parietal kafa derisi hematomu)

<2y: intrakraniyal hasar için yüksek risk!

K13

K14

BT
Orta ve ciddi pediatrik TBY’daki tanısal görünteleme tercihidir.
Yüksek riskli minör TBY’li hastalarda da kuvveTle düşünülmelidir.

Kafa grafilerinin kullanımı tartışmalı
Eğer BT endike ise kafa grafisi gereksiz.
Negatif bir kraniyal grafi; TBY’nin olmadığını ispatlamaz.

Minör TBY – intrakraniyal lezyon riskinin klinik göstergeleri;
fokal nörolojik bulgular,
azalmış biliç düzeyi,
GKS <15

<2y çocuklarda
uzun süren kusma,
anormal mental durum, letarji,
görünen kafa derisi hamatomları
progresif olarak kötüleşen baş ağrısı

Nörolojik muayenesi zor olan <2y.da
– BT ihtiyacını belirlemek için kafatası grafileri yaralı olabilir.

Minör kafa travmalı 2 yaşın altındaki alert bir çocukta;
– düşük riskli bir hikaye,
– normal FM,
– yaşa göre normal nörolojik ve mental durum muayenesi
– kafa derisi ödemi varsa
kafatası grafileri yararlı olabilir.

Eğer grafi kırık açısından negatif ise, BT gereksizdir.
Eğer grafi bir kırığı gösterirse, BT endikedir.

Daha büyük çocuklarda;
– deprese kafatası kırığı veya
– penetran bir YC gibi spesifik bir lezyon tespit edilmedikçe kafa grafileri nadiren faydalıdır.

Çocuklarda kafatası kırıkları klinik olarak daha önemli.
Fraktürler, özellikle komplex yıldızvari olanlar (stellat) veya çoklu yaralanmalar; çocuk istismarında sıklıkla görülür.
Eğer istismar tespit edilirse, kafatası filmleri gereklidir.

Eğer kafatası grafisinde linear bir kırık tespit edilirse, bu gecikmiş komplikasyon açısından yakın takip gerekir.

K15


Kaynak: Pediatrik kafa travmaları sunumu – Dr.Yasin YILDIZ

 

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s