AS’e kan basıncı yüksekliği ile başvuran hastaya yaklaşım

• HT hastalarının %1’i, hayatlarının bir döneminde Hipertansif Kriz ile acile basvururlar
• Gerçek Hipertansif Acil %1
• Hastaların çogu HT tanısı almıs olan ve ilaç kullanmakta olan (sıklıkla yetersiz-kontrolsüz) hastalar
• >%50 hasta; son hafta içinde anti-HT ilaçlarını almayanlar.
• Hipertansif Acil/Ivedi Durum ayrımında KB degeri degil, uç organ hasarı olup olmaması ayırıcı faktördür.
• DKB <130 mmHg uç organ hasarı nadir (genç, gebe hariç)

a1Hipertansif Acil Durum (Hypertensive Emergency)
• KB yüksekligine hedef organ hasarının eslik ettigi, yogun bakım sartlarında, IV tedavi ile, acil olarak kan basıncının düsürülmesi gereken durumlardır.
• Ilk amaç ortalama kan basıncı degerinde %25 azalma saglamak (normal sınırlara döndürmek degil).
Amaç akut hedef organ hasarını önlemektir.

Kan Basıncı Artısı Nedenleri
• Hipertansiyon hastasında Akut KB yükselmesi
• Anti-HT tedavi kesilmesi
• Renovasküler HT
• Renal Parankimak lezyon
• Glomerulonefrit
• Renin salgılayan tm
• Ilaçlar vb (kokain, pseudoefedrin..)
• Skleroderma, vaskulit, kollojen doku hast
• Feokromasitoma
• Kranyal travma
• Preekleampsi-Eklampsi

Tanısal Degerlendirme
• Öykü
Hastaların çogu, KB yükseldiginde hissettikleri sikayetlerin dısında yeni semptomlarla basvururlar
– Hipertansiyon öyküsü (süre, aldıkların tedavi, ilaç dozları, ilaçlarına uyumları, KB seyri…)
– Ilaç öyküsü (sempatomimetik, uyusturucu vb)
– KB artıs hızı önemli
– Kronik uzun süreli HT hastasında; SKB>200 mmHg, DKB>150 mmHg uç organ hasarı olmadan olabilir
– Ani yükselen KB (Post op, gebelik) çok yüksek degerlere ulasmasa bile uç organ hasarı yapabilir.

Fizik Inceleme
– Tekrarlanan KB ölçümleri (ilk ölçüm her iki koldan) (uygun cuff boyutu)
Uç organ hasarı olup olmadıgı HIZLA degerlendirilmeli
Kardiyopulmoner degerlendirme: Kalp sesleri (S3-S4), Üfürümler, Renal arter
Periferal arter nabızların degerlendirilmesi
Nörolojik degerlendirme: Bilinç durumu, fokal nörolojik bulgular,lateralizyon,
Volüm durumunun degerlendirilmesi
Fundoskopi
Böbrekler: Hematuri, oliguri

Laboratuvar
BASLANGIÇ TETKIKLER
• Idrar analizi: Proteinuri, Hematuri
• Üre, serum kreatinin,
• Elektrolitler
• Tam kan sayımı
• EKG
• AC grafisi

Ileri laboratuvar degerlendirme
–Ekokardiografi
–Beyin görüntüleme CT/ MRI
–USG/Doppler USG
–Torakoabdominal CT
–MRI
–PRA/Aldosteron

Kan Basıncının Hızlı Düzeltilmesi Gereken Durumlar
– Papilödemle birlikte akselere malign HT
– Serebrovasküler
a. Hipertansif ensefalopati
b. Intrasertebral Kanama
c. Subaraknoid Kanama
d. Şiddetli HT + Aterotrombotik beyin infarktüsü
– Kardiyak
a. Akut Kalp Yetmezligi
b. Akut aort diseksiyonu
c. AMI/AKS
d. CABG sonrası
– Renal
a. Akut Glomerulonefrit
b. Kollajen vasküler hastalıkta renal kriz
c. Renal TX sonrası siddetli HT
– Asırı Katakolamin Desarjı
Feokromasitoma
Kokain krizi
Ribound HT (ani ilaç kesilmesi sonucu)
– Eklampsi
– Cerrahi
Acil cerrahi gerektiren hastalardaki siddetli HT
Postop HT
Postop dikis yerlerinden kanama
– Şiddetli Yanık
– Şiddetli Burun Kanaması
– TTP

Hipertansif Aciller
• Hipertansif Ensefalopati
• Akut Aort Diseksiyonu
• Akut Miyokard Infarktüsü
• Akut Koroner Sendromlar
• Pulmoner ödem
• Şiddetli Preeklamsi/Eklampsi/HELLP Send
• Akut Böbrek Yetmezligi
• Mikroanjiyopatik Hemolitik Anemi

Ilk Yaklasım
• Seçilecek ilaç:
Hızlı etkili, kısa etki süreli,
Titre edilebilir, yan etkisi az
IV kullanıma UYGUN
IM ve Sublingual ilaçlardan sakınılmalıdır

Hastalar yogun bakım ünitesinde, monitorize olarak yakın takip edilmelidir
KB takibi: tercihen intraarterial
KB artısını tetikleyen faktörün saptanması/giderilmesi

a2

a3

a4

a5

a6

a7

a8

a9

Hipertansif Ensefalopati
Serebral otoregulasyon:
Normal MAP 70-150 mmHg
Hipertansif MAP 120-180 mmHg

Serebral hiperperfüzyon –> Endotel disfonk.

Artmış Permeabilite –> Beyin Ödemi

Hipertansif Ensefalopati
Şiddetli Basagrısı, Bulantı, Kusma,
Görme bozuklukları
Konfüzyon, somnolans, stupor,
Fokal nörolojik defisitler, Koma
Kasılmalar: Lokalize/Genaralize
Bulgu ve Semptomlar sıklıkla son 24-48 saatte progresif olarak vardır.
Intrakranyal kanamadan ayrımda önemli: Hızlı
Retinopati OLMAYABILIR

AMAÇ
– Yeni iskemik olayların önlenmesi
– Kanamanın önlenmesi
– Iskemik bölge komsulugundaki perfuzyonu azalmıs bölgenin kanlanmasının artırılması

Kan basıncının %25’ten fazla düşürülmesi –> Mortaliteyi ARTTIRIR!

z1

z2

Diseksiyon Tanı
– Düz Film
• Mediyastende genisleme
• Plevral efuzyon
• Trakea-özofagusta deviyasyon
– CT
• Sensitivite 83-100%
• Spesifite 87-100%
– TEE
• Operator bgımlı
• Sensitivite 97-100%
• Spesifite 97-99%
– Angiografi
• Altın Standard
• Sensitivite 88%
• Spesifite 94%

z3

• 55y E
• Kontrol muayenesinde KB 220/120 mmHg
• Şikayeti: Bas agrısı
• Fizik Muayene: Genel durum iyi N: 78/d/r
• Önemli bulgu yok

z5

z4

• YÜKSEK TANSIYON
• HEDEF ORGAN HASARI YOK
• Ilaç kullanan hasta: Ilaç/Doz ayarla
• Yeni Hasta: Ilaç Basla

z6

SONUÇ
• Acil servise KB yüksekligi ile basvuran hastaların çogu kronik HT hastalarıdır ve çogunda Uç Organ Hasarı Yoktur
• Bu hastaların oral anti-HT ilaçları düzenlenmeli ve tedavi acil serviste baslanmalıdır
• Uç Organ Hasarı olan Hipertansif Acillerde ise, mortalite-morbiditesi yüksek olan ciddi bir medikal durumdur
• Hızlı – etkin tanı ve tedaviyle; hedef organlardaki hasarların ilerlemesi önlenmeli ve diger organlar da korunmalıdır
•KB Agresif düsürülmemelidir (Aort diseksiyonu Hariç)

Hipertansif Acillerde Hangi ilaç ?
• Kalp yetmezligi: Nitrogliserin, Nitroprusid, Enalaprilat, Diüretik (furosemid)
• A.Koroner Sendrom: Nitrogliserin, Nitroprusid, Labetolol, Esmolol, Metoprolol
• Aort diseksiyonu: Esmolol + Nitroprusid, (Nitroglycerin) Labetalol
• Perioperatif: Esmolol, Labetolol, Nitrogliserin, Nitroprusid, fenoldopam
• Inme: Labetolol, Nicardipin, Nitroprusid, Enalaprilat…
• Katakolamin fazlalıgı: Fentolamin, Labetolol, b bloker

z7

tPA Uygulamasından Sonra Kan Basıncı Yaklasımı
• Ilk 2 saat içinde, 15 dak ara ile KB ölçümü, sonraki 6-24 saat içinde 1 saat ara ile ölçüm
• SKB>180 mmHg veya DKB>105 mmHg ise, antihipertansif ilaç baslanması
• DKB 105-120 mmHg veya SKB 180-230 mmHg ise, IV Labetalol
• DKB>120 veya SKB>230 mmHg; IV Labetalol veya Nikardipin
• DKB>140 mmHg; IV Nitropruside


Kaynak: Dr.Enver ATALAR’ın ilgili sunumu

 

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s