İskemik ve Hemorajik İnme

Serebrovasküler Olay
%85 iskemik, %15 hemorajik inme

• Safwenberg et al. (Academic Emergency Medicine 2008; 15:9–16)
– “İnme benzeri semptomlar” AS’e 3’üncü en sık başvuru nedeni
– Sonuç tanısı inme olan hastalar için 10 yıllık mortalite %86,7
• Shah et al. (Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, Vol. 16, No. 2, 2007)
– %59 hasta semptomlarının düzelmesini beklemiş
– Sadece %41’i inme geçirdiğini fark etmiş

• Etyoloji
– İskemi
– Hemoraji
• Klinik görünüm
– TIA ve RIND
– İnme

Geçici İskemik Atak (TIA)
• Fokal beyin veya retina iskemisine bağlı olarak ortaya çıkan ve tipik olarak
enfarkt kanıtı olmaksızın 1 saatten kısa süren nörolojik defisit tablosu

TIA
• TIA = USAP
• TIA sonrası ilk 90 günde ~%30 olumsuz geri dönüş
– %10,5 inme
– %12,7 TIA
– ~%5 ölüm ve kardiyovasküler olay

TIA – Yönetim
• Mutlaka
– BBT, EKG, TK-BK
• Düşünülmeli
– Karotis doppler
– Ekokardiyografi
• Tartışmalı
– AS’de 23 saat gözlem
– Hastaneye yatış

• ABCD skoru
(Rothwell et al; Lancet 2005)
• TIA sonrası ilk 7 günde inme riski yüksek bireyleri tanımada etkili bulunmuştur

w1

• Byrne et al; (EMJ, 2007)
– 37 hasta, 9 yatış, hatalı taburculuk yok
• Sciolla et al; (Stroke, 2008)
– 274 hasta, 30 günlük takip
– Skor 0 – 3; inme ∅
– 4 – 6; 7 günde 10, 30 günde 15 inme
– > 4; 6 kat risk artışı

TIA için UIC Kılavuzu
1. Başlangıçta (AS’de) yaklaşım
• Hastaneye yatış kararı
• İlk TIA, Kreşendo TIA (i) (Kategori 4)
• Bilinen TIA kaynağı (kardiyoemboli, karotid stenoz >%50 vb) (ii) (Kategori 4)
• Tetkik zamanlaması
• Aynı gün içinde BBT, MRG, USG (doppler) erişimi olmalı (iii) (Kategori 3)

2. Değerlendirme
• Görüntüleme
– Tanı klinik olmakla beraber enfarkt ve ayırıcı tanı için BBT, MRG, BTA ve MRA
tüm hastalara önerilir (i) (Kategori 4)
– Doppler USG faydalı ve gereklidir. Cerrahi tedavi öncesinde anjiografi altın
standarttır (i) (Kategori 3)
• Kardiyoemboli düşünülüyorsa TTE / TEE ile değerlendirilmeli (i) (Kategori 4)

3. İlaç tedavisi
• Kardiyoembolik ∅
– Uzun dönem antiplatelet tedavi (i) (Kategori 1)
– ASA 50 mg + geç salınımlı dipyridamol 200mg 2×1 ilk tercih olabilir, Klopidogrel
Aspirinden “biraz daha” etkili (ii) (Kategori 1)
– OAK tedavi önerilmez (iii) (Kategori 1)
– ASA kullanırken TIA Klopidogrel 75 mg veya ASA + dipyridamol (iv) (Kategori 3)

3. İlaç tedavisi
• Kardiyoembolik
– AF + TIA OAK! (INR: 2,0-3,0) (i) (Kategori 1)
– OAK kullanılamıyorsa ASA veya (ASA KE ise) Klopidogrel (i, ii) (Kategori 1)
• Diğer
– UAP/NSTEMI ASA 75 mg + Klopidogrel 75 mg (iii) (Kategori 1)

İskemik İnme
• Core – Merkez
– Tedavi edilemez nekrotik bölge
• Penumbra
– Tedavide (tPA) hedef bölge
• Oligemik alan
• Alanların ayırımı MRG ve BT anjiografi ile yapılır

w2

Değerlendirme – Hastane Öncesi
• Hastane öncesinde hızlı ve doğru algılama için inme tanımlama ölçekleri
– Cincinati Prehospital Stroke Scale (CPSS)
– Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS)
• Paramediklere bir ölçek için eğitim verildiğinde inmeli hastayı tanıma oranı
%61 – 66’dan %86 – 97’ye çıkar

e1

e2

Değerlendirme – Acil Servis
• AS’de ilk 10 dk’da; (Circulation 2005)
– ABC, vital bulgular, damar yolu, TK, BK, Glu
– Nörolojik değerlendirme, BBT istemi, EKG
• İlk 25 dk’da;
– BBT çekilir,
– İnme ekibi – Nöroloji konsültasyonu
• İlk 45 dk içinde;
– BBT değerlendirilmiş (hemoraji + / – )

İlk 1 saat sonunda
– Hasta tPA için uygun bir aday mı?
– Fibrinolitik uygunluk kontrol listesi
– Uygunsa tPA ver
– 0,9 mg/kg (max. 90 mg) 60 dakikada, %10’u ilk 1 dk’da bolus verilecek şekilde

e3

IV tPA – Komplikasyonlar
• İK Kanama
– NINDS çalışmasında %6,4 – %0,6
– ECASS II %8,8 – %3,4
– ATLANTIS %7,0 – %1,1
• Anjioödem
• Sistemik Kanamalar
• Hipertansiyon
• Girişim bölgelerinden kanama (~%30)

Değişiklikler
• Class I öneriler
– Kanama dışında, havayolunu kapatabilen anjioödem de önemli bir yan etkidir
• Class II öneriler
– Nöbetle gelen hastada, hekim bulguların postiktal tablo değil inmeye bağlı olduğunu düşünüyorsa rtPA verebilir
• Class III öneriler
– Ancrod, tenecteplaz, reteplaz, desmoteplaz, urokinaz gibi diğer fibrinolitikler klinik araştırmalar dışında kullanılmamalıdır

Trombolitik:
Kullanmak ya da Kullanmamak
• Medikolegal açıdan
– tPA kullanımına bağlı yan etkiler
– Endikasyonu dahilinde kullanmamak
– “Kullanımı için evrensel fikir birliği sağlanana kadar ayrıntılı kayıt, yazılı onam,
uygun nakil davaları azaltabilir” (Weintraub MI, Stroke 2006)

Glisemi Kontrolü
• Hiperglisemi mortaliteyi ~3 kata kadar artırabilir
• GIST çalışması;
– Öglisemi sağlanması için (4-7 mmol/lt)
– Glukoz-potasyum-insülin vs plasebo
– Sonlanıma olumlu katkı gösterilememiş

Hipotermi
• Sitoprotektif, nöroprotektif
• Hayvan modellerinde başarılı
• Aktif kullanımı önerilmiyor, yan etkiler
• CHILI ve NOCSS çalışmaları
• Bernard et al; (NEJM. 2002;346:557–563)
– İlk 12 saat 33,5°C dışarıdan soğutma
– İyi sonlanım %29’dan %49’a

İnme ve Hipertansiyon
• tPA adayı
– SKB > 185 veya DKB > 110 ise tedavi et
– Düşürülemezse tPA VERME
• tPA tedavisi sırasında veya sonrasında
– SKB > 180 veya DKB > 105 ise β-bloker puşe veya infüzyonuyla tedavi et
– Düşürülemezse NaNitroprusside kullanımını düşün

Hemorajik İnme
• Tüm inmelerin %10-20’si
• 30 günlük mortalite %40-80, ölümlerin %50’si ilk 48 saatte
• Hastaların %80’i sosyal açıdan bağımlı

Hemorajik İnme
• STICH çalışması; 1033 hasta, 83 merkez
– Erken cerrahi veya konservatif başlangıç
– Erken cerrahinin üstünlüğü YOK (Meadow et al; Lancet 2005; 365;387-397)
• Broderick et al; (Stroke 1993)
– Hematom hacmi sonlanımın en güvenilir göstergesi
– Hacim arttıkça 30 günlük mortalite artar

SAK
• Non-travmatik SAK %80 anevrizmatik
• BBT’ye rağmen hata oranı %12-50
• AS’de “kaçırılan” SAK %5,4 (Vermeulen et al; Stroke 2007)
• “Tedaviye yanıt” dışlama kriteri değildir

Faktör VIIIa
• Yarı ömrü 2-3 saat
• Doğrudan etkili hemostatik
• rFVIIIa ilk 3 saatte kullanıldığında hematom büyümesini sınırlar
• Sonlanıma etkisi gösterilememiştir
• Hallevi et al; (Stroke. 2008;39:473-475.)
– 3-4 saat aralığında kullanımı eşit oranda etkin ve güvenlidir


Kaynak: İskemik ve Hemorajik İnme Sunumu – Yrd.Doç.Dr.Cem ERTAN

 

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s