Çoğu hastane dışı şartlarda tedavi edilebilir.
Yatış nadiren gerekir.
Primer tedavinin odak noktası:
– Hayvanın oral florası ile kontaminasyon → Lokal yara enfeksiyonu
– Kuduz ve tetanoz ihtimali

KÖPEK ISIRIKLARI
Dişler genelde keskin değil.
Çoğu geniş ve yüzeyel ezilme yaralanmaları → Cilt ve kas
Nadiren tendon, sinir, kemik ve ekleme ulaşır.
En sık alt ekstremite etkilenir.
Küçük çocuklarda yüz, boyun ve skalp sık.
Enfeksiyon sıklığı %5-10
Elden ısırıklar → En yüksek enfeksiyon riski (%12-30)
Yüzden ısırıklarda düşük risk (%1-5)

Çoğu enfekte yara → Polimikrobiyal.
En sık aerobikler:
S.aureus, alfa ve beta hemolitik streptokoklar, Captocytophaga canimorus, klebsiella …
NO-1:
Kedi ve köpek ısırıklarından yeni izole edilmiş.
Gram (-) çomak
B-laktam, kinolon, tetrasiklin, aminoglikozit, sülfonamid → DUYARLI
Anaerobikler: Bacteriodes, Fusobacterium…

Captocytophaga canimorus
Gram (-) çomak
Önlenemez sepsis 😦
Hastalık 2-3.günlerde başlar.
HipoTA, DİK, BY ile karakterize.
Yüzde purpura, peteşiler, simetrik periferik gangren
Yara bölgesinde kutanöz gangren → C.canimorus
Waterhouse-Friderichsen Sendromu
Adrenal kanama, kutanöz ekimozlar
Endokardit, menenjit, pnömoni, peritonit
İmmünkompromizelerde mortalite %30-70

KEDİ ISIRIKLARI
Tipik kedi ısırığı: Keskin dişler → DELİNME şeklinde.
Tendon, eklem ve kemiği penetre edebilir.
Isırıklar en sık: EL
Tırmalama: Enfekte olabilir (Pençedeki m.o.lar)
Kedi ısırıkları %30-50 sıklıkta
Enfeksiyon oranı: %16

Pasteurella multocida
Gram (-) çomak, virülansı yüksek.
Kedilerin oral ve nazofarinks mukozasında (%70-90)
Hızlı ve progresif bir SELLÜLİT
6 saatte ortaya çıkar, 24 saatte kolayca tanınır.
Diğer etkenlerin enfeksiyonları 2-3.günde bulgu verir.
Eritem, ısı artışı, şişme ve hassasiyet
Pürülan akıntı, lenfanjitis ve adenopati olabilir.
Abse, tenosinovit, eklem enf, osteomiyelit
Menenjit ve perikardit rapor edilmiş.

d1

Aminoglikozitler: Sınırda duyarlılık
1.kuşak sefalosporinler: Etkisiz
Eritromisin: Zayıf etkili
Azitromisin: İyi etkili

KEMİRGEN ISIRIKLARI
Delici yaralardır.
Düşük lokal enfeksiyon riski
Sıklıkla lab. çalışanlarında, düşük sosyoekonomik düzeyde, küçük çocuklarda
Sıçan ısırığı ateşi, leptospirozis, tularemi, sporotrişinoz, fare tifosu ve veba

Sıçan ısırığı ateşi
Streptobacillus moniliformis, Spirillum minus etken
Isırıktan 1-3 gün sonra ani başlangıçlı ateş, çiller, miyalji ve baş ağrısı, ardından raşlar
Beyin, miyokard ve yumuşak dokularda abseler
Eklem tutulumu %50 → Asimetrik migratuar poliartrit

Hantavirüs pulmoner sendromu
Nadir ve febril bir hastalık
İnhalasyon, ısırık veya direkt temas ile bulaş
Etken: Hantavirus genus
Bilateral pulmoner infiltrasyon, ARDS → Fatal

PRİMATLAR
Maymun ve diğer primat ısırıkları → Yüksek enf riski
Eikenella corrodens: Yara enfeksiyonu
P. multocida: Osteomiyelit
Eski dünya makak maymunu:
Cercopithecine herpesvirus-1 (B virüs) için konak
Erken tedavi edilmezse insan için ÖLÜMCÜL
Kurbanların çoğu Lab. çalışanları

B virüs, hücrelere 5dk içerisinde girebilir
Geçişten koruyucu en önemli basamak → Acil yara bakımı
Çoğu vaka 5-21 günde bulgu verir.
Sıklıkla yara bölgesindeki veziküller ile tanınır.
Karıncalanma, ağrı ve uyuşma olabilir.
Yara bölgesinde; ekstremiteye yayılan paresteziler
Baş ağrısı, konfüzyon, CN tutulumları, hemipareziler, koma ve ölüm
Mortalite %70
Tedavi veziküllerin ilk görüldüğü dönemde en etkili.

GELİNCİK
ABD’de en popüler 3.evcil hayvan
Bebek ve küçük çocuklara aniden ve provake edilmeden saldırmaları ile bilinirler.
Sıklıkla boyun ve yüz çevresine saldırırlar.
Geniş bir kozmetik tamir gerektirir.
Kuduz rapor edilmiş ama insana geçiş rapor edilmemiş.
Isırık durumunda → 10 gün boyunca gözlem

DOMUZ
Sıklıkla küçük ama derin ısırıklara neden olurlar.
Dikkatli bir debridman gerekir.
Antibiyotik ve yara bakımı olmadan yüksek enfeksiyon riski taşırlar.
En sık: P.multocida, Pasteurella aerogenes, E.coli

EVCİL OTOBURLAR
At ısırıkları → Ciddi yumuşak doku nekrozları
Sığırlar → üst kesicileri yok → Gerçek manada ısırmazlar
Develer → Geçmişteki olaylar için intikam amaçlı ısırırlar
Çoğu evcil otobur P. Multocida taşır.
Yemlerine katılan antibiyotikler nedeniyle izole edilen çoğu m.o antibiyotiklere dirençlidir.

VAHŞİ HAYVANLAR
İnsanların vahşi hayvanlarla karşılaşmaları genelde masif travma ve ölümlerle sonuçlanır.
Major künt veya penetran travmalar, major arteriyel kan kaybı, havayolu hasarı, intrakraniyal ve subaraknoid penetrasyon, kot ve vertebra kırıkları, pnömotoraks, intraperitoneal kanama …vs
Yaralar:
P. Multocida, Stafilokok ve Streptokoklar’ı içerir.

SİSTEMİK ENFEKSİYONLAR
Leptospiroz, sıçan ısırığı ateşi, kedi tırmığı hastalığı, erizipel, hepatit B, bubonik veba, kuduz, tetanoz, sporotrişinozis → ısırık veya tırmalamalar ile geçebilir.
Kuduz ve tetanoz haricinde geçiş nadirdir.

ENFEKSİYON RİSK FAKTÖRLERİ
d3

EL ?
Zayıf kanlanmalı yapılara sahip → enfeksiyona zayıf direnç
Fasya boşlukları ve tendon kılıfları bağlantılı → yayılım

İlk yardım ve yara hazırlığı
Derhal buz ve elevasyon
10dk kadar temiz bir bez/gazlı bez ile kanamaya basınç
Yara su ve sabun ile yıkanmalı → Delikli bir sünger ile
3 saat içerisinde su-sabun → Kuduz riskini azaltır!

Hikaye
Isırık anındaki ortam?
Isıran hayvan?
Hayvanın tutsak olup olmadığı?
Hayvanın kuduz aşısı durumu?
DM?
Periferik vasküler hastalık?
İmmünsupresif? Steroid kullanımı?
AC hast? Splenektomi? Alkolizm? Tetanoz aşısı?

Değerlendirme ve Onarım
Yara bölgesinin radyografileri:
Kırık? Yabancı cisim? Eklem penetrasyonu?
Skalp bölgesinde önemli ısırıkları olan bebek & <2y çocuk
Kafa grafisi, BBT
Skalp perforasyonu bulguları –> NRŞ kons ve yatış ?

Hasarlı bölgenin dikkatli bir nörovasküler muayenesi
Yaraya anestezi uygulanmalı ve eksplore edilmeli
YC ara, sinir-tendon-arter hasarına bak, eklem boşluğunu değerlendir, derin dokuları incele
Su-sabunla yıka, irrigasyon ve debridman
İrrigasyon için yarayı genişletmenin, enfeksiyon riskini artırdığına dair kanıt yok.

SÜTÜRASYON???

d4

Kapsamlı bir yara temizliği ve yıkaması
Alt ekstremite ve eldeki yaralar yüksek enf riskine sahip, ekstra dikkat gerektirir.
Herhangi bir türden kaynaklı delinme yaralanmaları kapatılmamalı
Kontamine, 12 saatten eski, başvuru anında enfekte olmuş yaralar sütüre edilmemeli
Küçük yaraların açık bırakılması hasta ve hekim için güvenli olabilir.

Basit steril bir kuru pansuman, yarayı korumak için yeterli
Gecikmiş primer kapama:
SF ile ıslatılmış nemli pansuman
Abrazyonlar:
Topikal ab + kuru steril pansuman
Eldeki veya eklem çevresindeki yaralar:
Büyük ve yumuşak bir pansuman + kırık tahtası ile immobilizasyon
Tetanoz profilaksisi ?
1-3.günde yara kontrolü

Antibiyotik profilaksisi:

Köpek ısırıkları
Eller dışındaki çoğu köpek ısırıklarında profilaksi Ø
Derin yapıların hasarı gibi yüksek riskli yaralarda, yüksek riskli hastalarda profilaksi yararlı olabilir.

Profilaksi: 5 günlik ab kullanımı yeterli
Köpek ısırıklarına P. multocida da akılda tutulmalı
İlk aşama:
2.-3. KS veya amoksisilin-klavulanat
Penisilin allerjisi olan erişkinde:
Klindamisin + Sulfometaksazol
Doksisiklin, Kinolon da etkili (<18y, Gebe KE)
Penisilin allerjisi olan çocukta:
Klindamisin + TMP-SXT

Kedi Isırıkları
Profilaksi verildiğinde mutlaka P. multocida da dahil edilmelidir.
2. KS (Sefuroksime gibi) 2×1 yeterli
Amoksisilin-klavulanat da iyi bir seçenektir.
Çok yüksek riskli ısırıklarda (el ısırıkları gibi) AS’te İV antibiyotik verilmeli
İV?: İM ve PO’ya göre daha hızlı yaraya ulaşır.
Genel profilaksi süresi 5 gündür.

Diğer hayvan ısırıkları
Domuz ve deve ısırıkları:
Özellikle elde ise profilaksi almalı
Profilaksi Pasteurella’yı da kapsamalı
Kemirgen ısırıkları düşük risklidir
Profilaksi genelde endike değildir.

Maymun Isırıkları
Yüksek risk taşır.
Amoksisilin-klavulanat 1gr 2×1 PO, 5 gün –> İyi bir tercih
Siprofloksasin 500mg 2×1 PO, 5 gün +
Metronidazol 500mg 3×1 PO, 5 gün –> Diğer bir seçenek

B virüsünden korunma:
Hızlı lokal yara bakımı (en az 15dk)
Profilaksi: Valasiklovir 1gr PO 8×1, 14 gün
5.güne kadar başlanabilir, 4 hafta yakın takip.

Yönetim
* Hayatı veya ekstremiteyi tehdit eden yaralanma
* Ciddi kosmetik defekt
* Çocuklar
Hastaneye yatırılmalıdır.
Diğer çoğu hasta, yakın takip şartı ile taburcu edilebilir.

Enfekte yaraların tedavisi
* Elevasyon
* İmmobilizasyon
* Ampirik amaçlı dar spektrumlu antibiyotik tedavisi
Anaerobik ajanlar da dahil edilmeli
Yara ve kan kültürleri başlangıçta gerekli değil
İlk basamak tedavi başarısız ise gerekli
Lokalize enfeksiyonu olan sağlıklı hastalar:
Evde oral antibiyotik ile tedavi, yakın takip

Unutulmuş YC, tenosinovit, eklem enfeksiyonu, kemik kırığı gibi komplikasyonlar açısından değerlendirilmeli
Yara enfeksiyonu +
Ateş, sistemik bulgu, lenfanjit, derin doku hasarı varsa –> Hastaneye yatırılmalı
İV antibiyotik başlanmalı
Cerrahi konsültasyonu istenmeli

Lokalize enfeksiyonu olan yüksek riskli hastalar (DM, immüsüpresif, yaşlı …vb):
Kısa süreli yatış + İV antibiyotik tedavisi
Ardından evde hemşirelik bakımı

İNSAN ISIRIKLARI
Elden insan ısırıkları yüksek enfeksiyon riski taşır (%25-50)
Septik artrit, tenosinovit, osteomiyelit, amputasyonlar…

Kavga Isırıkları
Kapalı yumruk yaraları:
Dağınık laserasyonlardır
Sıklıkla 3. ve 4.parmakların MKF eklemlerinde
Ek olarak:
Boksör kırıkları (4. veya 5.parmağın distal metakarpal kırıkları)
Yabancı cisim
Ampütasyon
Ekstensör tendon laserasyonları

Yaraların;
%62’sinde ekleme penetrasyon
%58’inde kemik hasarı var.
Ekstensör tendon laserasyonu;
Eklem hasarının kuvvetli bir göstergesidir.

Bakteriyoloji
Enfekte yara polimikrobiyaldir.
En sık aerobik: Streptokoklar, S.aureus
Gram (-) çomaklar ve anaeroplar da sık izole edilir.
Eikenella corrodens:
Anaerobik Gram (-) çomak
İnsan dental plağında bulunur
Ampisilin, 2.-3.KS, tetrasiklin, kinolonlar –> Duyarlı
Klindamisin, Vankomisin, Metronidazol –> Dirençli

Diğer insan ısırıkları
El dışındaki lokalizasyonlar, sıradan laserasyonlarla benzer riske sahip.
Yüz –> %2,5
Çocuktaki insan ısırıklarının %70’i abrazyonlar
Genelde enfekte olmazlar
Hastanın kendi dişleri kaynaklı ısırıklar:
Nöbet sonrası düşme gibi durumlarda
Mukoza ve dilde sınırlı –> Enf riski düşük
Mükokütanöz laserasyonlar profilaksi verilmezse enf riski %30

İnsan Isırıklarında Hastalık Geçişi
Aktinomikoz, sfiliz, tbc, herpes, hepatit B ve C geçişi var.
Herpetik dolama:
HSV kaynaklı distal falanks enfeksiyonu
Kan ile temas olmadan insan ısırığının HIV geçişi için risk olmayacağı düşünülmekte
HIV; sıklıkla hastaların tükürüğünde bulunmaz
Olduğunda ise virüs yükü çok düşük
Isırıkla HIV bulaşında, tükrükle bulaşık önemli miktarda kan bulunduğu tespit edilmiş

Yönetim
Lokalizasyona ve mekanizmaya göre yaklaşım
MKF eklem civarı bir laserasyon veya delinme, kapalı yumruk yaralanması olarak kabul edilmeli
Elin tam kat ısırıklarında yüksek risk var
El grafileri istenmelidir.
Kırık, dislokasyon, diş parçaları, YC, eklem aralığında hava

Yara enfeksiyon belirtileri açısından incelenmeli
Dikkatli bir nörovasküler muayene yapılmalı
Ekstensör fonksiyonlara özellikle dikkat edilmeli
Yaraya anestezi uygulanmalı
Kanamalı alanlar temizlenmeli
YC ?, tendon laserasyonu ?, eklem penetrasyonu ?
Tüm hareket açıklığında yara kontrol edilmeli
İrrigasyon ve debridman
El cerrahisi konsültasyonu ?

Sütürasyon ???
Kontrollü çalışma yok
El ısırıklarında yüksek enfeksiyon ve komplikasyon riski
Açık bırakılması önerilir
Kuru steril bir pansuman ile kapatılmalı, fonksiyonel pozisyonunda sabitlenmeli
Sabitlenme için atel veya geniş bir gazlı bez kullanılabilir
İnsan ısırıklarının tetanoz için eğilim yarattıkları kabul edilir
El dışı herhangi bir yerdeki insan ısırıkları, tipik laserasyonlar gibi tedavi edilmelidir.

Virüsler ???
HİV veya hepatitli bir insan ısırığı sonrası:
Hızlı ve etkili bir yara temizliği
Su ve sabun ile yıkama
%1’lik povidon-iodin ile irrigasyon
Bazal HIV ve Hepatit testleri istenmeli –> 6 ay sonra takip
Eğer ısırıkta kan varsa, HIV ve Hepatit profilaksisi verilmeli

d5

Vücudun herhangi bir yerindeki yüskek riskli yaralarda da profilaksi gereklidir:
Derin delinmeler
Ciddi ezilmeler
Kontamine yaralar
Eski yaralar
Altta yatan hastalığı olanlar

Seçilecek antibiyotik, Gr (+)’leri ve Eikenella corrodens’i de içermelidir.
2. KS veya
Amoksisilin-klavulanat
»5 gün verilmeli

Kişinin kendi dişleri ile olan mukozal yaralar:
Dil’i de içerirse iyice irrige edilmeli
Sadece derin ve geniş laserasyonlarda sütürasyon önerilir
Yüksek enfeksiyon riski taşıyabilse de, profilaktik antibiyotikler insidansı azaltmaz
Diş delinmeleri şeklinde olan, alt dudağı içerebilen, katlar geçen yaralanmalar yüksek enfeksiyon riski taşır –> Penisilin, 5 gün

TABURCULUK
Enfekte yarası olan hastalar:
Elde yarası olanlar yatırılmalıdır
Sağlıklı insanlardaki el dışı bölgelerdeki insan ısırıkları, lenfanjit veya sistemik bulgular yoksa, hastane dışı şartlarda yakın takip ile tedavi edilebilir

Enfekte yarası olmayan hastalar:
24 saat içerisinde enfeksiyon gelişmeyen, tendon, eklem, kemik hasarı olmayan sağlıklı insanlar; 1-2 günlük yakın takip ile tedavi edilebilirler.
Geç başvuranlar veya derin delinmeleri olanlar gibi yüksek riskli hastalarda; profilaktik ab + yakın değerlendirme gerekir. El cerrahisi konsültasyonu kuvvetle önerilir ve yatış ihtiyatlı bir yaklaşımdır.

DİKKAT
İnsan ısırıklarında:
Çocuk,
Aile içi,
Yaşlı istismarı ihtimali akılda tutulmalıdır.
TÜM VAKALARDA ADLİ RAPOR DÜZENLENMELİ!


Kaynak: Memeli ısırıkları sunumu – Dr.Yasin YILDIZ

 

Reklamlar