AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ

Tanı
Akut miyokard enfarktüsüne (AMI) en sık eşlik eden semptom göğüs ağrısıdır.
– Basıcı, sıkıştırıcı tarzda; kola ve boyuna yayılabilir.
– Hazımsızlık, yanma hissi, plöretik ağrı
– 1 saatten uzun sürebilir.
– Bulantı ve terleme sıktır.
– Hastada ağrı yakınması olmayabilir

z1

Tanı
AMI şüphesi olan hastalarda, kalp kası yıkımının biyokimyasal belirteçlerinin tipik artışı ile beraber en az biri:
1. İskemik semptomlar
2. EKG’de patolojik Q dalgalarının ortaya çıkması
3. EKG’de iskemi düşündüren ST segment yükselme veya çökmeleri
4. Görüntüleme yöntemleri ile miyokardiyal doku veya duvar hareket kaybının gösterilmesi.

Hastaların yalnızca %50’sinde ilk EKG tanısaldır
Ardışık iki derivasyonda 1mm üstünde ST segment yüksekliği
Yeni sol dal bloğu veya sol ventrikül yüklenme bulguları
Q dalgası varlığı (DIII hariç)
T negatifliği (DIII ve V1 hariç)
İkiden fazla derivasyonda sivri T dalgaları

Tanı- Biyokimyasal belirteçler
Acil Serviste kullanım amaçları;
– İlk saatlerde MI şüphesi olan hastalarda belirsiz EKG ve atipik klinik varlığında MI tanısını koymak,
– Monitörize edilerek gözlenen hastalarda MI tanısını dışlamak.

Troponinler
Tüm kaslarda bulunmakla beraber miyokardiyal Troponin I ve T doku spesifiktir
3-6 saatte yükselir, 24 saatte pik yapar, 5-14 gün yüksek kalır.
Troponin I ABY ve KBY’de miyokardiyal iskemiyi güvenle gösterir
Normal limitleri çalışılan kite göre değişir

Kreatin Kinaz (CK)
CK, CK-MB ve kütle CK-MB
Kardiyak, iskelet ve kalp kasında.
4-8 saatte artar, 12-24 saatte pik, 4-5 gün yüksek kalır.
Total CK sensivitesi %93-100, spesivitesi %30-50’dir.

Miyoglobin
İskelet ve kalp kasında bulunur.
Yeterince özgün değildir
Ancak en erken yükselen belirteçtir
Semptomlardan 1-2 saat sonra yükselir, 4-6 saatte pik yapar, 1-2 gün içinde kaybolur.
Re-enfarkt göstergesi olarak yararlıdır

Risk Faktörleri
– Erkek cinsiyet
– Aile öyküsü
– Yaş: E>30, K>40
– Postmenopozal HRT almayanlar
– Sigara
– Periferik vasküler hast.
– Diyabet
– Hipertansiyon
– Hiperlipidemi
– Trunkal obesite
– Sedanter yaşam

Yönetim
Bilinç, ABC
Damaryolu
Yaşamsal bulgular, monitörizasyon
12 derivasyonlu EKG (10 dk içinde çekilmeli ve AMI tanınmalı)
Kan örneği alınması
Fizik muayene

İlk değerlendirmede:
– Hipoperfüzyon
– Şok, yetmezlik
– Hipoksi
– Ventriküler aritmi bulguları tanınmalı
Gereğinde uygun resüsitasyon algoritmaları uygulanmalı

Tedavi
– Oksijen 2 – 4 lt/dk (SPO2 <90 ise)
– Nitratlar
– Analjezi
– Salisilat
– Beta bloker
– Reperfüzyon

Oksijen 2 – 4 lt/dk
SPO2 < 90 olan tüm hastalara
Normoksik hastalarda hiperoksemi koroner vazokonstriksiyona neden olabilir

Nitratlar
3 x 0.5 mg SL veya aerasol, ağrı geçmezse IV nitrogliserin
Kontrendikasyonları
– Hipotansiyon
– Son 24 saat içinde fosfodiesteraz inhibitörü kullanımında (tadalafil için 48 saat)
– Sağ ventrikül MI
– Bradikardi (<50/dk) ya da kalp yetmezliği Yokken taşikardi (>100/dk)

Analjezi
2-4 mg Morfin Sülfat, gereğinde 5-15 dakikada bir 2-8 mg ek dozlar
Nonsteroidal antienflematuar ilaçların kullanımı kontrendike

Salisilat
162-325 mg PO, çiğnetilmelidir
Tek kontrendikasyonu ASA allerjisi

Klopidogrel
75 yaş altı hastalara 300mg yükleme

Beta Bloker
Miyokardiyal O2 ihtiyacını; kalp hızını, sistemik arteriyel basıncı ve kontraktiliteyi azaltarak düşürür
– 5 mg metoprolol, 5 dk ara ile 3 kez uygulanır
Bradikardi (<60/dk), sistolik hipotansiyon (<100 mmHg), orta-ağır sol kalp yetmezliği, şok, AV blok, astım veya diğer reaktif havayolu hastalığı kontrendikasyonlarıdır.
IV uygulama sadece kontrendikasyonu olmayan hipertansif ve taşikardik hastalara

Reperfüzyon
-Medikal (Fibrinolizis)
-Girişimsel (Perkütanöz Koroner Girişim – PKG)
-Cerrahi (Koroner Arter By-pass Greft – KABG)

Medikal (fibrinolizis/trombolizis)
Amaç ilgili arterde reperfüzyon sağlamak

Başlamak için kardiyoloji konsültasyonunu beklemeye gerek yok
Sadece şüpheli yada belirsiz vakalarda gerekli
Konsültasyonun beklenmesi tedaviyi geciktirir ve artmış hastane içi mortalite ile beraberdir

Streptokinaz
1,5 milyon ünite (>60 dk i.v. infüzyon)

Alteplase (Actilyse® 50mg flakon)
15 mg IV bolus,
0.75 mg/kg (maksimum 50 mg) 30 dakikada,
0.50 mg/kg (maksimum 35 mg) 60 dakikada infüzyon
Beraberinde <75 yaş ise Enoxiparin 30 mg bolus hemen sonra 1mg/kg sc (12 saatte bir devam)
>75 yaş ise 0.75mg/kg 12 saatte bir yada Fondaparinux 2.5 mg IV ve 2.5mg SC günde bir kez

Reteplase (Rapilysin ® 10 U)
30 dk. arayla iki kez 10 mg. Bolus verilir.
Beraberinde <75 yaş ise Enaxiparin 30 mg bolus hemen sonra 1mg/kg sc (12 saatte bir devam)
>75 yaş ise 0.75mg/kg 12 saatte bir yada Fondaparinux 2.5 mg IV ve 2.5mg SC günde bir kez

Tenekteplaz (Metalyse® 10000U,50mg flakon)
5-10sn’de tek doz IV bolus uygulanır.
Hastanın kilosuna göre 30-50mg
Beraberinde LMWH

Trombolizis
Endikasyon (Sınıf I)
75 yaşın altında ve şikâyetlerin başlangıcı ile tedavi arasındaki süre 12 saatten az olan hastalarda;
EKG’de ardışık en az 2 derivasyonda en az 1mm ST-segment yüksekliği olan
EKG’de yeni ya da olasılıkla yeni sol dal bloğu olan hastalar

Endikasyon (Sınıf IIa)
Sınıf I ölçütlerine uyan 75 yaş üstü hastalar

Endikasyon (Sınıf IIb)
Sınıf I ölçütlerinden herhangi birine uyan ama şikayetlerinin başlangıcı ile fibrinolitik tedavi arasındaki süre 12–24 saat olan olgular
Sınıf I ölçütlerinden herhangi birine uyan ama sistolik kan basıncı >180 mmHg ya da diastolik kan basıncı >110 mmHg olan olgular

a5

Girişimsel (PKG)
Beklenen kapı-balon zamanı 90 dakikanın altında ise: PKG tercih
Koroner anjiografi ile beraber stent ve/veya balon uygulamaları da yapılabilir
İşlem öncesi ve sonrasında antiplatelet tedaviler (klopidogrel veya Gp IIa/IIIa inhibitörleri) faydalıdır

Endikasyonlar
– Kardiyojenik şokta olan 75 yaşın altındaki AMİ hastaları (Sınıf I)
– Kardiyojenik şokta olan 75 yaşın üstündeki AMİ hastaları (Sınıf II)
– Deneyimli ekip ve cerrahi destek varlığında
– Kapı-balon zamanı ile kapı iğne zamanı arasındaki fark 1 saatten daha kısa ise
– Kapı-balon zamanı 90 dakikadan kısa ise
– Fibrinolitik tedavi kontrendike ise
– ST segment yüksekliği olan MI tanısında şüphe varsa
– Diseksiyon şüphesi
– Diğer tanısal güçlükler
Durumlarında PKG tromboliz yerine tercih edilmesi gereken tedavidir.

Tuzaklar
Yaşlı, diabetik, SSS hastalığı olanlarda atipik başvurular sıktır
Yaşlı hastalarda ana AMI semptomu: Dispne
İlk EKG olguların önemli bir kısmında tanısal değil: Tekrarlayan EKG çekilmeli
AMI tanısı koymak / tedavi için biyobelirteç sonuçları beklenmemelidir

Akut Miyokard İnfarktüsü (AMİ) en üst düzeyde triaj önceliğine sahiptir
Hasta başvurusundan itibaren ilk 10 dakikada 12 derivasyonlu EKG çekilmeli ve değerlendirilmelidir
Güvenlik çemberi oluşturulmalı:
– Monitörizasyon,
– Damar yolu, defibrilatör,
– İKYD hazırlıkları,
– Reperfüzyon hazırlıkları

Tanı kesinleştirildiği anda tedavi başlanmalı ve uygun reperfüzyon stratejisi için kardiyoloji görüşü alınmalıdır
Medikal reperfüzyon tedavisi acil serviste başlanıp, sürdürülebilir
AMİ hastalarının TAMAMI aldıkları tedaviden bağımsız olarak hastaneye yatırılmalıdır


Kaynak: TATD – Asistan Oryantasyon Eğitimi Sunumu – 2012

 

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s