ST YÜKSELMESİZ Akut Koroner Sendrom SOAP/NSTEMI

a1

SOAP (Stabil Olmayan Anjina Pektoris)
AKS düşündüren iskemik semptomlar
EKG değişikliği olabilir / olmayabilir yok
(Geçici ST elevasyonu, depresyonu veya T dalgası negatifliği)
Kardiyak troponin düzeylerinde artış olmaması
SOAP ve ST elevasyonsuz MI’ın farkı NSTEMI’da kardiyak enzimlerin yükselmesidir (sadece takiple ayırdedilir)

Stabil Olmayan Anjina Pektoris
Tanı
Öykü ile konulur
EKG ve Laboratuar testleri ayırıcı tanı ve risk sınıflaması için kullanılır
Tanıda altı standart: İyi anamnez

a2

Göğüs ağrısı veya sıkışması ile beraber iskemik ST depresyonu >0,5 mm (0,05 mV) veya dinamik T dalgası inversiyonu = SOAP/NSTEMI
Devam etmeyen ve geçici (<20 dak) ≥0,5 mm ST segment elevasyonu
J noktası depresyonu için sınır V2-V3’te -0,5 mm(0,05 mV) diğerlerinde -1 mm(0,1 mV) …her iki cinste

Ana Hedefler
– İskemik ağrıyı azaltmak
– Hastanın hemodinamik durumunun kontrolü
– Risk sınıflaması
– Tedavi seçeneklerinin belirlenmesi
– İnvaziv
– Medikal
– Antitrombotik tedavi başlanması
– Beta bloker tedavi

a3

Hastane Öncesi Bakım
Monitorizasyon, ABC
– KPR ve defibrilasyon için hazırlıklı ol
Aspirin ver, gerekiyorsa oksijen tedavisi, nitrogliserin, morfin ver
12 kanallı EKG çek STEMI ise hastaneye haber ver
Hastane Öncesi fibrinolitik kullanılıyorsa fibrinolitik kontrol listesini işaretle

Acil Serviste Yönetim
Vital Bulgular. Oksijen saturasyonu
İV yol aç
Kısa fizik muayene ve hikaye
Fibrinolitik endikasyon ve kontrendikasyonlarını (varsa fibrinolitik listesinden) gözden geçir
Kardiyak enzinler, INR-aPTT ve elktrolit kontrolü için kan al
Portable Akciğer grafisi (<30dak)

Tedavi
Oksijen sat≤%94 ise 4 L/dak oksijen başla
Önceden verilmemişse Aspirin 160-325 mg PO
Nitrogliserin dilaltı veya sprey
Hastanın göğüs ağrısı nitrogliserinle rahatlamadıysa iv morfin

a4

BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ
Oksijen
Eğer hasta hipoksemik, dispneik veya kalp yetmezliği bulguları varsa oksijen tedavisi gerekli.
Oksijen satürasyonu≥ %94 olacak şekilde oksijen ayarlanacak

Nitrogliserin
3 doz (0,4 mg) nitrogliserin (tablet / sprey) 3-5 dk arayla
HT, KKY ve sebat eden iskemik ağrıda ilk 48 saat iv.
24 saat içinde fosfodiesteraz inhibitörü kullananlarda, ağır aort stenozu ve sağ ventrikül infarktüsünde kontrendike

Morfin
Göğüs ağrısı nitratlara cevap vermeyen hastalarda morfin endike (Class I, LOE C)
İV. Morfin sülfat 2-4 mg total 8 mg’a kadar 5-15 dakika arayla ağrıyı azaltmak için verilebilir

β Adrenerjik Reseptör Blokerları
Rutin iv β blokor tedavisinin oral tedaviye göre daha iyi olduğuna dair kanıt yok
İlk 24 saat içinde ağız yoluyla başlanmalı (Class 1, LOE A).

Antitrombotik tedavi:
Aspirin
Non enterik 160-325 mg aspirin çiğnetilerek yutturulmalı
Klopidogrel
Orta Yüksek riskli AKS’de 300-600 mg yükleme dozu ağız yoluyla standart tedaviye ek olarak verilmeli

Antikoagülan tedavi:
USAP /NSTEMI de fondaparinux (2,5 mg cilt altı) veya enoxoparin (30 mg iv yükleme sonra 1 mg/kg/12 saatte bir
cilt altı)
İnvazif girişim düşünülenlere UF heparin veya Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH) tercih edilebilir
Konservatif tedavi yapılacaklara DMAH tercih edilir.

UF Heparin
Dozu 60 Ü / kg yükleme (maks 4,000 Ü) İV bolus sonrası İV infüzyon
12 Ü/ kg / saat (maks 1,000 Ü/ saat) aPTT bazalin 1.5 -2.0 katı olacak

Statinler
İlk 24 saatte statin kullanımı AMI vey a ACS eğer hasta kullanıyorsa devam etmek
NSAIİ kontrendike ve kesilmeli mortaliteyi arttırıyor

İnvaziv Tedavi Tercih
– Medikal Tedaviye rağmen tekrarlayan dinlenmede anjina/iskemi
– Artmış kardiyak belirteçler
– Yeni olduğu varsayılan ST segment depresyonu
– Kalp yetmezliği semptomları veya yeni ya da kötüleşen mitral kaçak
– Non invazif stress testinde yüksek risk bulguları
– Yüksek risk skoru( örn TIMI, GRACE)
– Azalmış sol ventrikül fonksiyonları (EF <% 40)
– Hemodinamik instabilite
– Sustained ventriküler taşikardi
– Son 6 ay içinde PCI(Percutaneous coronary intervention )
– Önceden koroner by pass greft (CABG)

Seri EKG takibi
Oksijen sadece saturasyon düşükse gerekli
Aspirin ve heparin sağ kalım üzerinde en kısa zamanda kontrendikasyon yoksa başlanması gereken iki ilaç
Riskli hastalar için invazif işlem yapılabilecek merkez düşünülmeli
Morfin sadece nitogliserin tedavisine yanıtsız hastalar da kullanılmalı


Kaynak: TATD – Asistan Oryantasyon Eğitimi Sunumu – 2012

 

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s