Hiperglisemik Hastaya Yaklaşım

Hiperglisemi Acil Servis Başvurusu
Hiperglisemik aciller
– DKA
– Hiperglisemik Hiperosmolar Nonketotik Durum (HHND)

Acil servise anormal glukoz değeri ile başvuran hastalar
– Yeni Başlangıçlı Hiperglisemi/Tanı Konulmamış Diyabet
– Önceden Tanı Almış DM
– Şiddetli Hiperglisemi
– Diğer durumlar
– Glikokortikoid-İlişkili Diyabet
– Yanlış kapiller glukoz yüksekliği

Diyabetik Ketoasidoz (DKA)
DM’ün hayatı tehdit eden akut bir komplikasyonu
DKA göreceli insülin eksikliği ve kontrregülatör veya katabolik hormonların artımıyla gelen hücresel açlığa bir cevaptır
Mortalite; yaşlılarda, renal hastalık, eşlik eden enfeksiyon, koma ve hipotansiyon varlığında yüksek

d1

Yönetim Stratejisi
– Hipergliseminin / ketozun ve asidozun tanınması
– Sıvı resusitasyonu
– İnsülin yerine koyma tedavisi
– Elektrolit yerine koyma tedavisi
– Sodyum, potasyum
– Ketozun ve asidozun düzeltilmesi
– Tedavi komplikasyonlarının önlenmesi
– Hipoglisemi, hipopotasemi, beyin ödemi
– DKA nedeninin bulunması
– Gerekli hastaların yatırılması

Öykü
Klasik semptomlar
– Susuzluk
– Poliüri, polidipsi
– Noktüri

Diğer semptomlar
– Yaygın güçsüzlük
– Kırgınlık/letarji
– Bulantı/kusma
– Terlemede azalma
– Yorgunluk
– Anoreksi veya iştah artışı
– Konfüzyon

Ek hastalıklarla ilişkili semptomlar
– Ateş
– Dizüri
– Terleme
– Göğüs ağrısı
– Abdominal ağrı
– Nefes darlığı

Polidipsi, poliüri, polifaji, görme bulanıklığı, güçsüzlük, kilo kaybı, bulantı, kusma, abdominal ağrı..
Karın ağrısı ağrı tüm vakaların ½’sinde (özellikle çocuklarda)

DKA nedeni öyküde araştırılmalıdır: Enfeksiyon, ilaç ve diyet uyumsuzluğu vs…

Muayene
Genel bulgular
– Hasta görünümü
– Kuru cilt
– Nefes darlığı
– Kuru mukoza
– Deri turgorunda azalma
– Refleksler azalma

Vital bulgular
– Taşikardi
– Hipotansiyon
– Taşipne
– Hipotermi
– Ateş (enfeksiyon varsa)

Spesifik bulgular
– Ketotik nefes (aseton kokusu)
– Kusmaul solunum ile takipne
– Konfüzyon
– Koma
– Abdominal hassasiyet
– Bilinç değişikliği*

d2

d3

d4

Diğer Testler
Görüntüleme Çalışmaları
– Akciğer grafisi
– BT: serebral ödem gibi mental durum değişikliği olan hastalarda özellikle çocuklarda ayırıcı tanıda
– EKG

Yönetim-Tedavi
– DKA Tanımla !!!
– Hidrasyon
– İnsülin
– Elektrolit anormalliklerini düzelt
– Asidozu düzelt
– Altta yatan kolaylaştırıcı nedenleri araştır ve düzelt

Sıvı ve elektrolit replasmanı; tedavinin köşe taşlarıdır (İnsülin daha az önceliklidir)!!!

Diyabetik Ketoasidoz Tedavisi
DKA Tanımla !!!
– Serum glukoz düzeyi
– Elektrolitler
– Keton
– Kan gazı
– Endike ise CBC, idrar analizi, Akciğer filmi,
– EKG (hipo-hiperkalemi, MI)
* Hastaların %18’i normoglisemik DKA  (kan glukoz < 300 mg/dl)

Tedavide amaç
– Glukoz <200 mg/dL,
– HCO3–] 18
– Venöz pH >7.3.

Metabolik bozukluğu 24-36 saat içinde düzelt

Tedavi önceliği
– En önce ve en önemlisi volüm
– K eksikliğini doğrulamak
– Sonra insülin

d5

d6

Yönetim-Tedavi
Eğer hasta kusuyor ve bilinç değişikliği –> entübasyon düşün !!!
Hipovolemik şok –> agresif izotonik sıvı resüsitasyonu vazopresörlerden daha etkili
Diğer olası şok nedenlerine dikkat et (sepsis, MI….)
Vital bulguların yakın takibi
Santral venöz katater veya Swan-Ganz kateteri düşün

d7

d8 d9

 

Konsültasyon
– Dahiliye konsültasyonu
– Kritik hastalarda yoğun bakım konsültasyonu
– Stabilize olmayan hastalarda endokrinoloji konsültasyonu
– Çocuklarda serebral ödem durumunda pediatrik endokrinoji veya yoğun bakım konsültasyonu
– Yüksek riskli gebelerde obstetrik konsültasyonu

Hastaneye Yatış ve Taburculuk
– Çoğu hasta hastaneye yatırılmalıdır
– Başlangıçta yoğun bakım ünitesi veya ara bakım üniteleri

Acil servisten taburcu
Orta dereceli asidoz ve sıvı/elektrolit bozukluğu acil serviste stabilize edilebilir
– Bazı çocuklar (başlangıç pH>7,35, bikarbonat >20 mEq/L)
– 3-4 saatlik tedavi sonrası oral sıvıyı tolere edebilin,
– Acil servis tedavisi ile bulguları çözülmüş
– Hastaneye yatış gerektirmeyen tetikleyici nedeni olan
Güvenilir bir bakıcı ile yakın takipte taburcu olabilir.
Primer hekimi, endokrinolog tarafından sıkı takip

Morbidite/Mortalite
Morbiditenin çoğu iatrojenik
Yüksek mortalite
– Yüksek serum osmolalitesi , BUN ve glukoz ve düşük serum bikarkonat düzeyi;
– Sepsis
– Pulmoner ve kardiovasküler komplikasyonlar, (MI)
– Genç erişkinde ve çocuklarda fatal serebral ödem

Spesifik Durumlar
Çocuklar
– Serebral ödem bulguları nedeniyle, baş ağrısı ve mental durum değişikliğine alert olunmalı

Gebe hastalar
– DKA ile ilişkili fetal mortalite %30
– Maternal hiperglisemi, asidoz ve elektrolit dengesinin düzeltilmesi ilk önceliklidir

İnsülin pompalı hasta
– Pompa kapatılır diğer hastalar gibi tedavi et

d10

 

Sonuçlar
DKA klinik manifestasyonu
– Hiperglisemi,
– Volüm kaybı
– Asidoz

Yeterli sıvı resüsitasyonu tedavide öncelikli basamak
– Hipovolemik şokta agresif izotonik sıvı resüsitasyonu vazopresörlerden daha etkili

İnsülin başlamadan önce K değerini görün
Diğer olası şok nedenlerine dikkat et (sepsis, MI….)
Vital bulguların yakın takibi, akış şeması tutun

Kaynak: TATD Asistan ORyantasyon Eğitimi Sunumu ; 2012

 

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s