Önde meme başlarından inguinal kıvrımlara, arkada skapula alt ucundan kalçada gluteal kıvrıma kadar olan bölgenin travmasıdır.

t5

Baş-boyun ve toraks travmalarından sonra üçüncü en sık ölüm nedenidir.
– Travmaya bağlı ölümlerin %10’undan sorumludur.
– %20’sinde cerrahi müdahale gerekebilmektedir.
– En sık 25-30 yaşlarında görülür.

Abdomen:
– Peritoneal kavite
– Retroperitoneal bölge
– Pelvis

Sınıflandırma:
Künt
– Motorlu taşıt kazaları
– Darp
– Yüksekten düşme
Penetran
– Kesici alet yaralanması
– Ateşli silah yaralanaması
Künt + Penetran
– Patlamalar (Bomba, mayın,şarapnel,vs.)

Künt Batın Yaralanması – Yaralanma Mekanizması
1. Direk darbe (patlama)
2. Ezilme
3. Deselerasyon

t6

Eşlik eden yaralanmalar:
Alt kostaların kırıklarında: Karaciğer ve dalak
Alt torakal ve lomber vertebra fraktürlerinde: Duedonum ve pankreas
Vertebraların transvers çıkını kırıklarında: Böbrek

t7

Tanı ve Tedavide Öncelikler
1. İntraabdominal kanama veya şok var mı?
2. Şok ve kanama nedeniyle vital bulgu anormalliği var mı?
3. Acil laparatomi gerekli mi?
4. Gizli bir karın içi yaralanma var mı?

Öykü
– Olayın cinsi
– Oluş zamanı
– Şiddeti
– Oluş Şekli
– Emniyet kemeri, hava yastığı, kask kullanımı
– Düşme yüksekliği
– Araç içi veya dışı olması
– Olaydaki diğer ölü ve yaralılar
– Eşlik eden yaralanmalar
– Alkol ve ilaç kullanımı
– Gebelik
– Alerji
– Ek sistemik hastalıklar

Muayene:
İnspeksiyon, oskültasyon, perküsyon ve palpasyonu içermeli,
Pelvis instabilite muayenesi,
Genital muayene,
REKTAL MUAYENE
Sırt ve vertebra muayenesi dikkatli yapılmalı
Ayrıntılı FM Genelde İkincil Bakı’nın parçasıdır

Seri fizik muayene önemlidir.
Takip edilen hastanın seri fizik muayenesi en az 16-24 saat zaman periyoduna yayılmalıdır.
-İlk 4 saatte 30 dakikada bir
-Sonraki 4-6 saatte saatte bir
-Geri kalan kısımda 2-4 saatte bir yapılmalıdır.

FM’nin Güvenilmediği Durumlar
– Kafa travması ve bilinç değişikliği
– Kooperasyon kurulamayan ve mental retardeler
– Spinal kord yaralanması olan hastalar
– Gebe hastalar
– Geriatrik hastalar
– Vücudunun başka yerlerinde ağrılı, ciddi yaralanması, kırığı vb. olanlar

Laboratuar – Öncelik Verilecekler
– KAN GRUBU VE CROSS-MATCH
– Hemoglobin ve hematokrit
– Gebelik testi
– Kan alkol düzeyi
– PT, aPTT, İNR
– İlaç düzeyi (hastanın kullandığı)

Tartışmalı Olanlar
Non spesifiktirler. Karar vermede etkin değildirler:
– Elektrolit, BUN, Kreatinin, Glukoz
– Kan-idrar amilaz düzeyi
– Beyaz küre sayımı
– Karaciğer fonksiyon testleri
– Toksik tarama
– Arterial kan gazı

Radyolojik Tetkikler
Akciğer ve Ayakta Direkt Batın Grafisi
– Toraks travmalarda faydalı olabilmekle birlikte karın travmalarında çok fazla bilgi vermemektedir.
– Yabancı isim ve kurşun parçalarının yerini belirlemede faydalıdır.
– Kaburga kırıkları, hemopnömotoraks, mediasten genişlemesi, diyafragma altı serbest hava gibi lezyonlar kolay tanınır
AP Pelvis Grafisi
– Pelvis kırığı

Tanısal Tetkikler
– Ultrasonografi (FAST)
– Kontrastlı Bilgisayar Tomografisi (BT)
– Tanısal Amaçlı Periton Lavajı
– Tanısal Laparoskopi
– Anjiografi

Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST)
Klasik batın USG değil
Her yere bakılmıyor
Travma değerlendirilmesi için spesifik
Amaç
– İntroperitoneal serbest sıvının tespiti (kanama)
– İntraperikardiyal serbest sıvının tespiti (kanama)

Ucuz
Noninvaziv
Yüksek duyarlı
Acil hekimi tarafından kolay uygulanabilir.
Anstabil hastalara uygulanabilir

Peritonda serbest sıvı araştırılır
1. Subksifoid görüntü (Perikardiyal sıvı)
2. Sağ üst kadran (Morison poşu)
3. Sol üst kadran (Splenorenal aralık)
4. Pelvik görüntü (Douglas / Rektovesikal poş)

t8 t9 t10

 

t11

Diyagnostik Peritoneal Lavaj
Periton boşluğundaki kanı, içi boş organ yaralanmasını ve enterik kontaminasyonu iyi gösterir
Açık, kapalı ve yarı açık yapılabilir.
İşlem öncesi mide ve mesane sonda ile boşaltılır.
Pelvis grafisi çekilir. Pelvis kırığı var ise retroperitoneal hematoma girmemek için göbek çukurunun hemen üstünden insizyon yapılır

Karın içi kanama için;
-Sensitivite %98
-Yanlış negatif %1.4
-Yanlış pozitif%1.3

“Yaklaşık 30 cc intraperitoneal kan pozitif DPL sonucu verir“
”Uygun yapılmış DPL ile negatif sonuç ciddi birkarın içi kanamayı ekarte eder”

DPL
Sınırlı değere sahip
– Diyafram yaralanması
– Bağırsak yaralanması
– Genitoüriner yaralanma
– Pankreatik yaralanma
– Retroperiteonel yaralanma

DPL Endikasyonları
Künt Travma
Şüpheli karın muayenesi
İlaç, alkol veya kafa travmasına bağlı değişmiş mental durum
Spinal kordun yaralanmasına bağlı normal ağrı yanıtının kaybı
Açıklanamayan post-travmatik hipotansiyon
BT için acil servisten ayrılamayacak derecede hemodinamik anstabilite

Penetran Travma
Periton irritasyon bulgusu vermeyen kesici alet yaralanmaları
Meme başı hizası altında olan penetran travma

DPL Kontrendikasyonları
Mutlak kontrendikasyon
– Karın içi kanamanın aşikar ve acil laparatomi gerekliliğidir.
Göreceli kontrendikasyonlar
– Geçirilmiş abdominal operasyonlar
– Morbid obesite
– İlerlemiş siroz
– Koagülopati

t12

Pozitif DPL Kriterleri
10 ml defibrine kan gelmesi
Lavaj sıvısının geri gelmemesi
Lavaj sıvısının göğüs tüpü, nazogastrik ve foley sondadan gelmesi
Lavaj sıvısında
– 100000/ml eritrosit üzeri olması
– 500/ml lökosit üzeri olması
– Gaita, gıda parçaları ve safra gelmesi
– Amilaz değerinin yükselmesi

Tomografi
Künt karın ve penetran sırt-lomber yaralanmalarında tanı ve tedavi takibinde sık kullanılır.
Solid organ yaralanmalarının tanı ve takibinde oldukça faydalıdır.
Solid organ yaralanmalarını derecelendirir.
Retroperitonu iyi gösterir
Ek yaralanmaları
– Vertebra ve pelvis kırıkları
– Pnömototoraks / hemotoraks

Duodenum, diyafram,barsak ve pankreas yaralanmalarını göstermede zayıf kalabilir.
Kontrast madde gerektirir.
Vakit varsa oral kontrat da kullanılmalıdır
Hasta stabil olmalı.

Laparoskopi
Periton penetrasyonu ve diyafragma yaralanmasının tanısında altın standarttır.
Retroperitoneal yaralanmalarda yetersizliği en önemli dezavantajını oluşturmaktadır

Anjiografi
Rutin kullanılan bir seçenek değildir.
Abdominal organlardaki intraparankimal damar yaralanmalarını ve devam eden kanamaları gösterebilir.
Pelvik travmalarda kullanışlı olabilir
Dalak, karaiğer ve retroperiton kanamaları embolizasyon ile cerrahi yapılmadan tedavi edebilir.

Tedavi – En önemli noktalar
ABC
2 adet geniş damar yolu
Oksijen
Kan grubu – cross match istemi
Monitorizasyon – EKG
SF / RL (2 litre) (gerekli olgularda)
Kan transfüzyonu (gerekli olgularda)
Erken genel cerrahi konsültasyonu (gerekli olgularda)

Genel cerrahi konsültasyonu
• Hemodinamik instabilitesi varsa
• Fizik bakı boyunca ve diagnostik prosedürlerde önemli anormallik varsa
• HEMEN!

Acil konsültasyon istenmeli:
– Künt batın travması + şok yada anormal vital bulgular (taşikardi, hipotansiyon..)
– Eksternal kan kaybı olmaksızın şok kanıtları
– Peritonit bulguları
– Birlikte olan ek yaralanma varlığı (alt kot fx, lumbar spinal fx)
– Bilinç bulanıklığı ya da ilaç, alkol, kafa/spinal travma
– Uzun operasyon uygulaması gerektiren diğer durumlar (ortopedik prosedürler)
– FAST’te sıvı
– Pozitif DPL
– Gİ radyolojik görüntülerde Kontrast extravasasyonu ya da extraluminal hava bulgusu
– Ciddi pelvik fraktürü
– Kontrastlı sistogramda mesane rüptürü ya da gross hematüri
– Artmış KCFT testleri

Acil Laparotomi Endikasyonları:
Hipotansiyon ve şok’un eşlik ettiği:
-Penetran yaralanmalar ve eksternal kanama
-Pozitif Peritoneal Lavaj
-Sonradan bilinçte bozulma
-Ani gelişen abdominal distansiyon

Künt Abdominal Travmalar:
t13

Penetran Abdominal Travmalar:
t14

Ateşli Silah Yaralanmaları:
t15

Acil Laparotomi Endikasyonları
– İlk resusitasyon ile hemodinamik durumun düzelmemesi
– Periton irritasyon bulguları
– Peritona penetrasyon gösteren ateşli silah ile ön karın bölgesinde yaralanma
– İçeri itilemeyen evisserasyon
– Tanısal periton lavajında safra ve barsak içeriği görülmesi
– Direkt grafide ekstralıminal hava saptanması
– Laparoskopik diyafragma rüptürü saptanması
– Karında pozitif fizik muayene bulgularına eşlik eden hiperamilazemi
– İntraperitoneal mesane rüptürü
– Nazogastrik içerik veya rektal muayenede kan saptanması

Diğer Uygulamalar:
Penetran travmalarda antibiyotik verilmeli.
– Ampisillin+anaerobik veya 3. kuşak sefalosporin
Tetanoz aşısı ve/veya immunoglobulin yapılmalı
Tanısal işlemler ve hasta stabilizasyonu sonrası analjezi verilebilir.
Hasta ve ailesine mevcut durum ve olabilecekler hakkında bilgi verilmeli.
Adli rapor yazılmalı.

Sonuçlar
Kanama ve şokun sebebinin batın olabileceği unutulmamalı
Resusitasyon işlemlerine hızlı başlanmalı
Acil laparotomi endikasyonları bilinmeli
Hangi ek tanısal testlere hangi sıra ile gereksinim olduğuna karar vermeli
Kan grubu istemi unutulmamalı
Yakın vital bulgu ve sık FM yapmalı

Kaynak: TATD Asistan Oryantasyon Eğitimi Sunumu, 2012

Reklamlar