Toraks Travması

Travmaya bağlı ölümlerin %25’inde direk neden
Travmaya bağlı diğer ölümlerin %25’inde ek neden
Toraks travmalı hastaların sadece % 5-15 torakotomi gerekir.

Yaralanma mekanizmaları:
Penetran
Künt
– Kompresyon
– Direk travma (kırıklar)
– Akselarasyon/deselarasyon (Vasküler yırtılma ve yaralanmalar)

Toraks yaralanmaları 3 gruptur:
Hızlı ölümcül: Birincil bakının bir parçası olarak tanı ve tedavi et
Potansiyel ölümcül: İkincil bakının bir parçası olarak tanı ve tedavi et
Genellikle ölümcül olmayan: İkincil bakıdan sonra tedavi et

Semptom ve bulgular; klinik kötüleşme açısından tekrar tekrar değerlendirilmelidir.

Toraks Travması – Potansiyel Sonuçlar
Solunum yetmezliği (Hipoksi, hiperkarbi)
– Pnömothoraks & Tansiyon pnömothoraks
– Yelken göğüs (Flail Chest)
– Kontüzyon
– Bronş rüptürü
Hipovolemik şok
– Büyük damar yaralanmaları
– Masif hemothoraks
Obstrüktif şok
– Tansiyon pnömotoraks
– Kardiyak tamponad

Toraks Travması-Hızla Öldürenler
Bunlar ilk bakıda tesbit edilmelidir !
1. Hava yolu obstrüksiyonu
2. Tansiyon pnömotoraks
3. Açık pnömotoraks
4. Massif hemotoraks
5. Flail chest (yelken göğüs)
6. Kardiyak tamponad

Toraks Travması-Potansiyel Ölümcüller
Bunlar ikincil bakıda tesbit edilmelidir:
1. Aort diseksiyonu
2. Miyokard kontüzyonu
3. Trakeobronşial yırtılma
4. Özefagusda perforasyon/yırtılma
5. Akciğer kontüzyonu
6. Diyafragmatik yırtılma (herni)

t17

t16

Fizik Muayene – İnspeksiyon
Göğüs travmaları
– Kontüzyon
– Parodoksal hareket? (Flail chest-yelken gögüs)
– Sucking (emici) göğüs yarası (Açık pnomotoraks)
– Eksternal kanama

Boyun
JVD
— Perikardial tamponad
— Tansiyon Px
— Kardiyak yetmezlik

Abdomen
Skafoid karın:
– Karın içeriği toraksta ? (Diyafram yaralanması !)

Abdominal solunum:
– İnterkostal kas paralizisi (Yüksek spinal kord yaralanması)

Fizik Muayene – Palpasyon
– Trakea orta hatta? (Değil ise: Tansiyon Pnomotoraks)
– Hassasiyet?
– Kot krepitasyonu? (X-ray N olsa bile: Kosta kırığı)
– Subkutan amfizem? (Pnomotoraks, pnomomediastinum)
– Sternum; hassasiyet, krepitasyon?

Fizik Muayene – Oskültasyon
Sistematik; Ön, yan, arka ve apeksler dinlenmeli
Tek taraflı azalmış solunum sesi:
– Hemotoraks
– Pnömotoraks
– Tüp fazla derinde
– Bronşiyal YC
– Bronş rüptürü
Barsak sesi; Diyafram yaralanması.

Pnömotoraks
Visseral ve parietal plevralar arasında hava birikimidir.
Klinik ağırlık:
Pnömotoraks büyüklüğüne, daha önceki akc kapasitesi ve eşlik eden yaralanmasına bağlıdır
Siyanotik, takipneik ciddi hasta görünümünden, tamamen normal görünüşe kadar değişen bir hasta yelpazesi
Solunum sesleri azalması

Dikkat: Multiple travmada diğer semptom ve bulgular nedeniyle maskelenebilir!!!

Pnömotoraks – Tanı
PAAC: Primer değerlendirme tekniği.
Klasik olarak kollabe olan akc kısmına göre sınıflandırılır.

% 15 küçük pnömotoraks
% 15-60 orta pnömotoraks
% 60 geniş pnömotoraks

Pnömotoraks – Tedavi
Tüp torakostomi: Temel tedavi yöntemi
Gözlem
– Genel anestezi veya pozitif basınçlı ventilasyon almayacak küçük pnömotorakslı hastalarda yapılabilir.
– 6 saatlik aralıklarla takip. Oksijen verilmelidir.

Bıçakla yaralanmalarda, ortaya çıkışında 12 saate kadar gecikme olabilir!!!

SIK YAPILAN HATALAR – TUZAKLAR !
Özellikle yatarak çekilen filmlerde küçük pnömotoraks’lar gözden kaçabilir! (BT çekilmeli)
Küçük bir pnömotoraksın, tansiyon pnömotoraks’a ilerleyebileceğini unutma!
Pnömotoraks küçük dahi olsa, basınçlı ventilasyona (ameliyat) gidecek hastaya tüp takılmalı!

Tansiyon Pnömotoraks
Pulmoner yaralanma “tek yönlü valf” sistemi yaratıp; inspirasyonda hava girişine izin verir, fakat ekspiryumda çıkısı engellemesi sonucu intraplevral havanın dramatik şekilde artmasına neden olur.
Karşı akciğer basınç altında kalır
Kavaatrial bileşke distorsiyone olur

t18

t19

Not: Görüntüleme ile Tx Px tespiti aslen bir malpraktistir!!!

Tansiyon Pnömotoraks – Klinik
Hasta görünümlü hasta: Solunumu sıkıntılı, vasküler kollapsa gidiş!
Klasik belirtiler:
– Aynı tarafta solunum sesleri azalmış
– JVD
– Hipotansiyon
– Taşikardi
– Siyanoz
– Trakea ve kalp tepe atımı karşı tarafa kaymış.
– Nabızsız elektriksel aktivite ile başvurabilirler

Tanı klinik ile konur, akciğer grafisi beklenmez.

t20

t21

Açık Pnömotoraks
Toraks duvarındaki açıklık trakea çapının 2/3’ünden büyük ise oluşur (trakeadan hava akımı azalır)
Vazelinli gazlı bezi deriye 3 tarafından bantlayarak ventile edilen havanın dışarı çıkması sağlanır
(Dikkat: 4 tarafı bantlanırsa tansiyon pnömotoraks oluşturabilir)
Kesin tedavi
– Önce tüp torakostomi
– Ardından toraks duvarı rekonstrüksiyonu

Flail Chest (Yelken Göğüs)
Eğer => 2 komşu kosta 2 veya daha fazla yerinden kırılırsa oluşur
Toraks duvarında bir bölümün serbest hareketi paradoksal solunuma sebep olur, solunum yetmezliği yaratır
Sıklıkla altında pulmoner kontüzyon olur
Cerrahi tedavi çok nadiren gerekir

Tanı inspeksiyon ile konur, radyoloji ile değil!!!

Flail Chest – Tedavi
Aşağıdakiler varsa entübasyon, mekanik ventilasyon ile erken tedaviyi düşünün
– 65 yaş üzeri
– Başka major yaralanma varlığı
– PCO2 yükselmesi
– PO2 azalması
– Belirgin solunum sıkıntısı veya solunum hızının artması
– Daha önce KOAH varlığı

Pulmoner Kontüzyon
Pulmoner kontüzyon sonucu akciğer parankiminin yaralanması
Alveolar bölgede ödem ve kan birikimi
Akciğerin normal yapısında ve fonksiyonunda bozukluğa yol açar.
Bilateral ve yaygın olursa hipoksi, ve daha sonra ARDS nedeni olabilir.

Pulmoner Kontüzyon
Bulgular
– Hemoptizi
– Azalmış solunum sesleri
– Perküsyonla matite
– Solunum sıkıntısı
– Hipoksemi
– Akciğer grafisinde infiltrasyon

Sıklıkla kot fraktürleri ve flail chest ile birliktedir
Direkt grafide hemotoraks ile karışabilir

Masif Hemotoraks (Hx):
Plevral boşlukta 1500 cc’den fazla kan olduğunu gösterir
Bulgular:
– Şok
– Boyun venlerinin düzleşmesi
– Yaralanma bölgesinde azalmış solunum sesleri
– Yaralanma bölgesi perküsyonunda matite

Tanı:
Sırtüstü yatan bir hastada tanı zor olabilir:
– Sıvı seviyesi olmayabilir
– Tek bulgusu, bir hemitoraksın hafif opasitesi olabilir
– Kostofrenik açıyı 400-500 ml kan kapatır.
– Yatar pozisyonda hemitoraksın daha opak görülmesi için 1000 ml kan olmalı

Masif hemotoraks – Tedavi
Toraks tüpü takma zamanlaması zor bir karardır.
– Eğer erken takılırsa kanayan yere bası ortadan kalkabilir ve hasta daha fazla kanayıp ölebilir
– Genellikle toraks tüpü takmadan önce intravasküler volüm kaybını yerine koymak en iyisidir
Kan grubu ve cross gönderilip kan hazırlatılır
Torakotomi için hazırlıklı ol
Ototransfüzyon faydalı olabilir

TORAKOTOMİ ENDİKASYONU:
Başlangıç tüp torakostomi 1500 mL
– Devam eden kanama bulguları
– Toraks tüpünden 1-2 saat içinde 200 cc/saat üzerinde kanama olması
– Uygun volum replasmanına rağmen dirençli hipotansiyon
– Akciğer reexpansiyon kaybı
– Tüp torakostomiye rağmen X ray’da artan hemotoraks

Tüp Torakostomi
Her zaman endike olanlar
– Tansiyon pnomötoraks
– Masif hemotoraks
– Trakeobronşial laserasyon şüphesi
– Entübasyon ve genel anestezi ihtiyacı
Her zaman endike olmayanlar
– % 5-10’un altındaki basit pnömotoraks
– Küçük hemotoraks (Eğer kot fraktüründen kaynaklanıyorsa)
– Flail chest (Yelken göğüs)

Tüp Torakostomi Prosedürü
– Toraks duvarını iyodinle temizle
– Giriş yeri: Orta aksiller çizgide 5. veya 6. interkostal boşluk
– Lokal anestezi, 2 cm cilt insizyonu
– Klemple kosta üzerinde tünel oluştur
– İnterkostal kası kosta üzerinden insize et
– Plevral boşluğa gir
– Adezyonlar için parmakla süpür
– Parmağını rehber olarak kullanarak tüpü plevral boşluğa yerleştir
– Tüpü sütüre ederek yerine sabitle
– Akciğer grafisi ile tüpün pozisyonunu kontrol et

t22

t23

Miyokardial Kontüzyon
Sıklıkla olduğundan fazla tanı konur fakat gerçekte sık değildir
Patolojik ve prognostik olarak AMI ile aynı değildir
Tanı:
EKG’de ters T dalgası, ST elevasyonu; AF veya dal bloğu olabilir
EKO’da duvar hareket anomalisi +/- perikardial sıvı görülebilir
Enzimlerden CK-MB, troponin genellikle artmıştır

Tedavi:
24 -48 saat kardiak moniterizasyon
Major duvar anomalisi varsa EKO ile takip
Prognoz:
Genellikle iyidir (AMI’den daha iyi)
Genellikle kardiak fonksiyon anormalliği kalmaz

Kardiyak tamponat
Akut 100-200 cc kan birikimi yeterli
Beck triadı sıklıka bulunmaz:
– Hipotansiyon
– Boyun venleri distansiyonu (JVD )
– Kalp seslerinin derinden gelmesi
Tanı:
– Akciğer grafisi? (sıklıkla tanı koydurmaz)
– Yatak başı USG (FAST)

Şok & JVD : Tx Px veya kardiyak tamponadı düşündürtmelidir!!!

Kardiyak tamponad – Tedavi
Toraks cerrahı hazır olana kadar cerrahi olmayan metodlarla hasta stabillenebilir:
İlk IV sıvı ?
İğne perikardiyosentezi düşünülebilir (ventrikül duvarları ve koroner arterleri yaralama riski vardır)
Ultrason eşliğinde yapılabilir
Subksifoidal perikardiyal pencere açılabilir
Kesin tedavi: Torakotomi

Travmatik Aort Disseksiyonu
Erken ölümlerin önemli sebeplerinden birisidir
İlk saatlerde tanısı konulmalı
%80-90’ı sol subklaviyan arterin çıktığı yerin hemen distalindedir
Muayene bulguları:
– Nabız defisiti veya kollar arasında kan basıncı farklılığı
– Parapleji
– Alt ekstremite hipotansiyonu

Akciğer grafisi bulguları:
Geniş mediasten (AP grafide aort topuzu seviyesinde 8 cm üzeri)
Aort topuzunun silinmesi veya bulanıklaşması
Sol plevral başlık (apical cap)
Sol plevral effüzyon
Trakea veya NG tüpün sağa deviasyonu
Sol ana bronşun çökmesi
Kalsifiye aort plağının aortik kenardan >5 – 6 mm ayrılması

Tanıyı doğrula:
Anjiyografi “gold standarttır” fakat kontrastlı spiral BT’nin duyarlılığı ve doğruluğu oldukça yüksektir
Acil serviste EKO oldukça iyi bir tanısal yöntem.
Tedavi:
Gereğinden fazla resüsitasyon ve hipertansiyondan kaçın (KB: 140/90 mmHg üzerin ise rüptürün kontrolü zorlaşır)
– En az 10 Ü kan için kan grubu ve cross-match gönder
– Acil operasyon

Basit kot fraktürü
Yalnızca ağrı kesicilerle tedavi et
Dökümante etmek için kot grafisine ihtiyaç yoktur
Pnömotoraks veya akciğer kontüzyonunun ekarte edilmesi için akciğer grafisi yeterlidir;
Kot grafileri hasta için ağrılıdır, gereksiz harcama ve radyasyon maruziyetine sebep olur
Eşlik eden yaralanma (çoklu kot kırığı, yelken göğüs, kontüzyon, hemo/pnömotoraks yoksa taburcu edilebilir.

Sonuçlar
Hayatı tehdit eden durumlar erken tanımalı
Erken girişim (iğne torakostomi)
Vital bulguların ve kliniğin sıkı takibi
Tekrarlayan değerlendirmeler
Eşlik eden yaralanmalar (batın, vertebra)
Genel travma ilkelerine dikkat:
– Monitörizasyon
– Geniş dama yolu
– Kan transfüzyonu hazırlıkları

Kaynak: TATD Asistan Oryantasyon Eğitimi Sunumu ; 2012

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s