Başağrılı Hastaya Yaklaşım

Birincil nedenler (%90)
– Migren
– Küme tipi baş ağrısı
– Gerilim tipi

İkincil nedenler (%10)
– Semptomları arasında baş ağrısı olan organik nedenler

q1

Kritik ikincil baş ağrıları (Vasküler)
– Kanama (parankim içi, subdural, SAK)
– İskemik inme
– Kavernöz sinüs trombozu
– Temporal arterit
– Karotid arter diseksiyonu

Kritik ikincil baş ağrıları
– Tümör
– Pseudotümör serebri
– Glokom
– Nitratla ilişkili baş ağrısı
– Alkol çekilmesi
– CO zehirlenmesi
– Toksik metabolik durumlar (Hipoksi, hipoglisemi, hiperkapni gibi)
– Preeklemsi

Kritik olMAyan ikincil baş ağrıları
– Hipertansif başağrısı
– Sinüzit
– Diş abseleri
– Otit, mastoidit
– Uzun süreli analjezik kullanımı
– LP sonrası başağrısı

Öykü / Tuzakları yakalayın !
– Ağrı tipinin sorgulanması
– Eski tanılar
– Eski ağrılar
– Aile hikayesi
– Çevresel maruziyetler (CO maruziyeti)

Öykü / Tuzakları yakalayın !
* Egzersiz sırasında ani başlangıç?

* Ağrının yayılımı
– Tek taraflı, iki taraflı, ense ağrısı?
– Yüz ağrısı?
– Temporo-parietal bölge?

* Ek semptomlar
– Çene kladikasyosu?
– Görme alanı bozuklukları? Göz ağrısı?
– Boyundan yayılan ağrı?

* İlaçlar?
– Nitrat, antikoagülan, östrojen kullanımı

* Malignite
– Metastaz

* Yakın zamanlı travma
– Subdural hematom

Muayene
– Ense sertliği
– Ateş
– Hipertansiyon
– Sinüs hassasiyeti, postnazal akıntı
– Nörolojik bulgular
– Yan güçsüzlüğü, bilinç bozukluğu
– Kafa çiftleri, serebellar testler (dizartri, ataksi)
– Temporal arter trasesinde hassasiyet
– Göz muayenesi

Muayene
Tedavi takibi ve dokümentasyonda “numerik ağrı skalası” kullanılmalıdır
(Baş ağrısı 10/7’den 10/2’ye geriledi)

Red flag’leri not edin (olup / olmadığını)
– Hayatın en şiddetli baş ağrısı
– Ani başlangıç
– Egzersiz ile oluşan ağrı
– Bilinç durum değişikliği
– Açıklanamayan ateş ve bradikardi
– Menings irritasyonu
– Lateralizan nörolojik bulgu
– Yakın zamanlı travma ve malignite öyküsü

Kritik Hastalarda Yönetim
– Havayolu güvenliği sağlanmalı (entübasyon)
– Yatak başı glukoz (bilinci kapalı hastada)
– O2
– Vital bulguların düzeltilmesi (ateş / KB)
– Seftriakson (menenjit şüphesinde)
– Fenitoin (nöbet geçirenler için)
– Erken görüntüleme

Kimlere Görüntüleme Yapalım?
Yeni nörolojik bulgusu olan hastalar;
– fokal nörolojik bulgu
– değişken mental durum
– kognutif fonksiyonlarda bozulma

* Yeni, ani başlangıçlı, şiddetli başağrısı
* Yeni başlangıçlı başağrısı şikayeti olan HIV pozitif hastalar
* Düşün; 50 yaş üstünde yeni başlangıçlı başağrısı olan ve nörolojik muayenesi normal hastalar

Görüntüleme
– Her zamanki tipik baş ağrısı ise
– Nöbet, travma, ateş gibi ek semptomlar yoksa
– Herhangi bir fokal nörolojik semptom veya anormal nörolojik fizik muayene bulgusu yoksa; Nörolojik görüntülemeye gerek yok

Migren
– Yaygın başvuru nedeni
– Sıkılıkla genç erişkinlerde
– Daha çok bayan (E/K= 1/3)

Tipik bulgular
– Tek taraflı
– Pulsatil
– Bulantı-kusma
– Işık / ses hassasiyeti
– 4-72 saat süreli
– Egzersiz ile ağrı artar

* Bulantı-kusma, ışık/ses hassasiyeti yok ise BAŞKA BİR AYIRICI TANI DÜŞÜN!

Kesin kanıtlı bir tedavisi yoktur
– Metokloropamid (10 mg, i.v. İnfüzyon)
(Acil servislerde kolay erişilebilir, etkin ve antiemetik etkisi yüzünden tercih edilir)
– Dihidro ergotamin (5HT seratonin reseptör agonisti)
– Sumatriptan
– Olanzapin
Hasta için karanlık, sessiz bir oda daha iyi olabilir

Gerilim tipi baş ağrısı
En sık birincil baş ağrısı nedeni
İki taraflı
Sıkıştırıcı
Hafif-orta düzeyde
Bulantı/kusma/ışık ve ses hassasiyeti beklenmez
Egzersizle ilişkisi yok

Küme tipi baş ağrısı
Tek taraflı, göz çevresinde
Araklar 15 dk-3 saat sürebilir
Ataklar şiddetli
Günde 1-8 atak olabilir (küme)
– Konjuktival hiperemi**
– Burun akıntısı**
– Pitozis**
– Miyozis**
– Fasiyal ödem**
** Spesifik bulgular

Erkek cinsiyet
Aile hikayesi (+)
Geceleri sık, alkol alımı tetikler

Tedavi
– Oksijen 8L/dk 10 dakika yada %100 maskeyle (%70 iyileşme, erken kullanılırsa)
– Sumatriptan (imigran Subject 6 mg/0.5 mg )
– Dihidroergotamin
– NSAİİ, kortikosterdoidler

Karbon monoksit zehirlenmesi
Etkileri maruziyet süresine bağlıdır
Şuur bulanıklığı, baş ağrısı bulantı kusma
ABC sağla
Saturasyonu ne olursa olsun yüksek akım oksijen

Hiperbarik oksijeni düşün
– CO>25 (gebelerde 20)
– Şuur kaybı
– Ciddi metabolik asidoz (pH<7.1)
– End organ iskemi bulgusu varsa (EKG değişikliği, göğüs ağrısı vb)

Trigeminal nevralji
“Şiddetli”, 1-2 sn’lik ağrı
“Şimşek çakması”
Trigeminal sinir trasesinde
Sıklıkla 2 ve 3. dal
Ataklar arası ağrısız
BT çekilmeli
Karbamazepin 100mg X 2 (tegretol 200 mg tb)

Temporal arterit
50 yaş üzeri, kadın
Tek taraflı, arter trasesinde ağrı
Temporal arter pulzasyonu
Görme kaybı
Çene kladikasyosu

Tanı: ESH / Biopsi
Tedavi: Prednizolon (40-60 mg /gün)

* Not: Düşündün, steroid yapılmalı; körlük gelişme riskine karşı!

Glokom
– Aile öyküsü
– 40-50y arası
– Kadın
– Görmede bulanıklık
– Baş ve göz ağrısı
– Bulantı-kusma
– Genelde tek göz tutulur
– IR azalmış mid-dilate pupil; hızlı ve yüksek basınç artışı habercisidir!!!

SAK
– Olguların yarısında FM normal
– “Hayatımdaki en şiddetli baş ağrısı”
– Egzeriz sırasında ortaya çıktı”
– Fotofobi, kusma (migren benzeri
– Öncü (sentinel) kanama olabilir!

BT olguların %6-8’ini atlıyor
İlk 12 saatten sonra %10 atlama
3-5 gün sonrasında %20 atlama

Subaraknoid kanama (SAK)
Lomber ponksiyon
– İlerleyen zamanlarda LP daha tanısal
– Ksantrokromik görünüm tanıda altın standart

LP
 – AS’e yeni başlangıçlı, şiddetli baş ağrısı şikayeti ile başvuran ve kontrastsız BT’de patoloji saptanmayan tüm hastalara SAK’ı dışlamak için rutin yapılmalı (ACEP – Level B öneri)

q2

SAK (öyküdeki püf noktalar)
– İlk kez bu kadar ciddi başım ağrıyor
– Hayatımın en şiddetli başağrısı
– Birden başladı
– Kuvvetlice öksürdüm ondan sonra başladı
– Birkaç gündür dinmiyor, giderek kötüleşiyor
– Eskiden ağrı olur geçerdi, şimdi geçmiyor
– Baş dönmesi ve bulantı da eklendi

* Cinsel ilişki sonrası baş ağrısında da SAK düşün!

Normal BT, SAK’ı dışlamaz
Çevresel etmenler akılda tutulmalı (CO!)
İlaç kullanım önemli (antikoagülan)
SAK / menejit şüpheliler için LP yapılmalı
Gebe ve lohusalarda serebral ven trombozu akılda tutulmalıdır

İkincil nedenleri atlamayın
İyi anamnez ve sistemik muayene = Doğru tanı
“Red flag”leri akıldan çıkartmayın
Gereksiz görüntüleme tetkiki kullanmayın
Her şeyi belgeleyin
Hastayı ilgili polikliniklere yönlendirin.


Kaynak: TATD Asistan Oryantasyon Eğitimi Sunumu – 2012

* Yazar görüş ve notları eklenmiştir.

 

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s