Senkop

Senkop, hızlı başlangıçlı, kısa süreli ve spontan derlenme ile karakterize, global serebral hipoperfüzyona bağlı geçici bilinç kaybıdır (transient loss of consciousness-T-LOC).

Senkop, tek başına bir hastalık olmayıp birçok hastalığın ve değişik durumların seyri ya da son evresinde ortaya çıkabilen bir semptomdur.
Senkopun kendini sınırlaması ve tam derlenme ile ilişkili olması, senkopa bağlı morbidite ve mortalitenin senkopun kendisinden değil, sonucunda meydana gelen travma ve altta yatan hastalığın ciddiyetinde kaynaklanması gerçeğini ortaya çıkarır. Bu nedenle senkop, bir hastalıktan daha çok bir uyarıcı belirti ya da yaralanma sebebi olarak önem taşır.

Acil hekimlerinin, görece nadir yaşamı tehdit eden durumların (aritmiler, aort diseksiyonu, pulmoner emboli, akut koroner sendrom vb.) tanı ve tedavisine ivedilikle başlamaları prognostik açıdan önemlidir.
Ne var ki, çoğu zaman bilinç kaybıyla başvuran hastaların acil serviste ilk değerlendirmesi açıkça bir tanı ortaya koyamaz. Genellikle olay öncesinde ya da anında hasta dışında yönlendirici öykü öğelerini sağlayacak tanıkların olmaması ya da çelişkili ifadeleri, hastaların genellikle post-senkopal yorgunluk ve sersemlik ya da panik yaşamaları,
hastaların kafa travması sonucu bilinç durumunda dalgalanmalar yaşamaları nedeniyle yeterli öykü alınamaması, acil değerlendirmedeki en büyük kısıtlılık olarak ortaya çıkar.

q1

Vakaların hatırı sayılır bir oranında tüm tanısal incelemelere rağmen senkop etyolojisi açıklanamamakta ve “Açıklanamayan senkop” olarak adlandırılmaktadır. Yapılan çalışmalara göre, senkop ile başvuran hastaların tanı konulma oranlarını en iyi olasılıkla %20-50’dir ve spesifik branşların yaptığı çok geniş araştırmalarla bile %15-30 arasında hastada tanı konulamamaktadır. Bu durumda acil hekiminin hangi hastaların ileri araştırma ve monitörizasyon gerektirdiği ve bunun hangi ortamda olması gerektiği konusunda vereceği karar büyük önem taşır. Son yıllarda acil hekimlerinin acilde senkop yönetimindeki rolleri spesifik bir tanı koymaktan çok risk sınıflama ve yatışa karar vermede diğer bölümlerle ortak hareket etme noktasına gelmiştir.

q2

q3

Sheldon ve ark.’ları öyküdeki özelliklerden yola çıkarak bir skorlama ortaya koymuşlardır (Tablo 3). Buna göre, çeşitli öyküsel özelliklere verilen puanlar ile senkop/nöbet ayrımını öngörmeyi amaçlamışlardır. Toplam puan ≥1 ise nöbet, <1 ise senkop lehine bildirilmiştir. Yazarlar bu skor sisteminin nöbetleri %94 sensitivite ve spesifite ile öngörebildiğini bildirmişlerdir.

McKeon ve ark.’larının gözden geçirmesinde bazı öykü ve tanık ifadesi özelliklerinin senkop-nöbet ayırımında yararlı olabileceği bildirilmiştir. Buna göre öyküde baş dönmesi, terleme, uzun süreli ayakta durma, belli bazı presipitanlar ve göğüs ağrısı, çarpıntı, düşük kalp hızı, düşük kan basıncı gibi özellikler senkopa; buna karşın deja vu ve jamais vu, afazi, olfaktör aura, dil ısırma, olay sonrası delirium ve fokal nörolojik bulgular nöbete işaret eder. Tanık ifadelerinde hastanın soluk, terli olması, nabız ve kan basıncının düşük olması senkop düşündürürken, afazi, delirium, baş çevrilmesi, otomatizm, konvülsiyon, postiktal delirium gibi bazı özellikler nöbete işaret eder.

Belki de senkop ile nöbetin en sık karıştığı durum senkop episodlarının konvülsiyonlarla beraber görüldüğü durumdur (konvülsif senkop). Bu senkop türünde hasta epileptik nöbettekine benzer konvülsiyonlar ve tonik klonik hareketler ile presente olabilir. Bu hastalarda yararlı bir tanısal nokta; senkopta miyoklonus ya da konvülsiyonun
solukluk, terleme ve kollaps sonrası gelişmesi, nöbette ise sıranın ters olmasıdır.

Hasta özgeçmişinde yapısal kalp hastalığı (koroner arter hastalığı, kalp yetersizliği, sol ventrikül hipertrofisi vb.), diyabet, çoklu koroner kalp hastalığı risk faktörü bulunması, özellikle kardiyak senkop tanısına yönlendirebilecek noktalardır.

İlk değerlendirme
Hastanın geçici bilinç kaybının senkopal bir atağa bağlı olduğu tanındıktan sonra hastanın hızlı bir ilk değerlendirmesi yapılmalıdır.
Bu değerlendirmede hastanın vital bulguları yanında öykü, fizik muayene ve EKG ile ilk değerlendirme yapılmalıdır. Bu değerlendirmede hastanın vital bulgularında istirahat ya da ortostatik taşikardi ve ortostatik hipotansiyon özellikle değerlidir ve atlanmamalıdır.
Fizik muayenede dikkat edilmesi gereken noktalar ise özellikle inspeksiyonda nabız özellikleri (filiform nabız, pulsus paradoxus, pulsus alternans, pulsus bigeminus, pulsus bisferiens, pulsus parvus et tardus ve pulse defisit) ve boyun venöz dalgaları ve basınçları, palpasyonda kardiyak tepe atımının yeri, oskültasyonda S3-S4 varlığı, aort darlığı,
hipertrofik kardiyomiyopati, sol atrial miksoma, ya da perikardiyal efüzyon/tamponada ait dinleme bulgularının olmasıdır.

q4

İlk değerlendirme anında tanısal bulgular Tablo 4’de sıralanmıştır. Vazovagal, durumsal senkop ve özellikleyaşlılarda
ortostatik senkop, aritmi-ilişkili senkop, kardiyak iskemi ilişkili senkop ve bir kısım kardiyovasküler senkop öykü, fizik muayene, EKG’nin biri ya da bir kısmının kombinasyonu ile teşhis edilebilir.
Vazovagal senkop; nedeni bilinmeyen senkop bir yana bırakılrsa senkop etyolojileri içerisinde en yüksek olasılığa sahip olandır.
Hikayenin bazı çok iyi elemanları acil serviste ilk karşılaşmada vazovagal senkopa yönlendirici olabilir: Hastanın nispeten genç olması, kardiyovasküler öyküye sahip olmaması, nadir, araları uzun episodlar ya da ilk senkopal atakla başvurması genellikle senkopun benign bir etyolojisi olduğunu düşündürür. Buna ek olarak, tipik stresörlerin olması (uzun süre ayakta ya da aynı pozisyonda oturur durumda kalma, kalabalık, nemli, havasız, sıcak ortamlarda uzun süre postür değiştirmeden bekleme, istenmeyen ses, görüntü, koku, kan vb. görmek, ani emosyonel stres durumları vb.), sıcaklık hissi, nabzın hızlanması, bulantı, fenalık hissi gibi tipik prodromun bulunması vazovagal senkopla ilgili tanıyı destekleyici noktalardır. Durumsal senkop‘ta çok tipik olan tekrarlayıcı ve aynı aktivite sırasında (müzik aletine üfleme, defakasyon, miktürasyon, hapşırma, yutkunma gibi vagal aracılı manevralar) olan senkopal ataklar, ortostatik senkop‘ta ise hastanın yaşlı, diyabetik, nörolojik, renal, ya da hepatik hastalıklara sahip olması; otonom nöropati ile giden hastalık ya da özellikle diüretik, alfa bloker, dihidropiridin türevi hipertansif tedavi ya da ACE inhibitörü ya da ARB gibi ilaçların ilk dozunu almış olması; ishal, kan kaybı, kusma, aşırı terleme, dehidrate kalma, ya da üçüncü boşluğa sıvı kaybı gibi efektif dolaşım hacminin azalması olan hastalarda yatarak ve ayağa kalktıktan sonra 2 dakika içerisinde ölçülen sistolik kan basınçları arasında 20 mmHg ve diastolik kan basınçları arasında 10 mmHg fark olması tanı koydurucudur.
Aritmi ya da iskemi kökenli kardiyovasküler senkop‘ta ise öyküde aritmi (prodrom olmaması, egzersiz ya da süpin pozisyonda senkop, ejeksiyon fraksiyonunun düşük ya da klinik kalp yetersizliğinin olması, ailede ani ölüm ya da senkop öyküsü) ya da iskemi (tipik göğüs ağrısı ya da angina ekivalanı) özellikleri ile birlikte aritmi ya da iskemiye ait tipik EKG bulguları olması tanıyı kesinleştirir. Senkop emosyonel stres ya da ortostatik stres ile tetiklenmişse ve tipik prodromu varsa vazovagal senkop tanısı konulur.

İlk değerlendirme sonucunda tanısal bulguları olmayan, ancak spesifik bir tanı düşündüren bulguları olan hastalarda düşünülen tanıya yönelik tetkiklerin hızla yapılması gerekir. Bu tanılar arasında ilk başvuru değerlendirmesinde tipik EKG, öykü ve fizik muayene özellikleri göstermeyen akut koroner sendromlar, pulmoner tromboemboli, aort diseksiyonu, pulmoner hipertansiyon, sol atrial miksoma, perikardiyal tamponad, hipertrofik kardiyomiyopati ya da aort stenozu gibi tanılar bulunmaktadır ve bu tanılara yönelik biomarker (BNP, troponinler, CK-MB), akciğer grafisi, seri EKG takipleri, ekokardiyografi, toraks BT, ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi ve gerekirse koroner anjiyografi gibi tetkiklerle incelenmelidirler.

Acil hekiminin sorması gereken 3 kritik soru şunlardır:
1. Öykü ve fizik muayenenin hangi verileri risk sınıflamasına yardımcı olmaktadır?
2. Hangi tanısal test sonuçları hastaların risk sınıflamasına yardımcı olur?
3. Hangi nedeni belli olmayan (açıklanamayan) senkop hastaları yatırılmalıdır?
Öykü ve fizik muayenenin risk sınıflamasında önemi büyüktür. ACEP 2007 kılavuzunda öykü ve fizik muayene sonuçlarına göre risk sınıflaması tabloda özetlenmiştir (Tablo 5).

q5

Sınıf A öneri olarak kalp yetersizliğinin öykü ve fizik muayene bulgularının istenmeyen olaylar açısından daha yüksek risk altında olan hastaların belirlenmesi için araştırılması, Sınıf B öneri olarak ileri yaş, yapısal kalp hastalığı ya da koroner kalp hastalığı öyküsünün istenmeyen olaylar açısından dikkate alınması ve genç insanlarda egzersizle olmayan, kardiyovasküler hastalık öyküsü ya da bulguları ya da ailede ani ölüm olmayan ve komorbiditeleri olmayan hastaların düşük riskli kabul edilmeleri önerilmiştir.

Acil serviste risk sınıflamasının primer amacı kısa (günler-haftalar) ve uzun dönemli (aylar-yıllar) riskin öngörülmesi ve yüksek riskli hastalarda erken tanı ve tedavi ile başta ölüm olmak üzere istenmeyen olayların önüne geçilmeye çalışılmasıdır. Aslen düşük riskli hastaların belirlenmesi amacıyla oluşturulan San Francisco senkop kuralında CHESS mnemoniği ile hatırlanabilen 5 parametre bildirilmiştir (3).

Buna göre, kalp yetersizliği öyküsü, hematokrit <30, anormal EKG, Nefes darlığı ve triaj kan basıncı <90 mmHg kriterlerinden herhangi birinin bulunması hastayı yüksek riskli yapmaktadır.
Derivasyon çalışmasında skorun duyarlılığı %96 (%95 CI %92-%100) ve özgüllüğü %62 (%95 CI %58-%66) olarak tespit edilmiştir. Bu çalışmanın 2006 yılında yapılan ve derivasyon çalışmasını yapan ekipten yazarların da yer aldığı bir validasyon çalışmasında %98 duyarlılık (%95 CI %89-%100) ve %56 özgüllüğe (%95 CI %52-%60) sahip olduğu ve iyi işlediği tespit edilmiştir.

Bir başka kısa dönemli risk belirleme aracı olan Boston Senkop Kuralı (Boston Syncope Rule) 30 günlük istenmeyen sonuçlar ya da ölüm için bulgu ve semptomlar için 8 ayrı kıstas getirmiştir.
Bunlar AKS semptom ve bulguları, iletim sistemi hastalığı bulguları, kardiyak özgeçmişin özellikli olması, öykü ya da fizik muayene ile kapak hastalığı, ailede ani ölüm, acil serviste persistan anormal vital bulgular, hacim deplesyonu (persistan dehidrasyon, gastrointestinal kanama ya da hematokrit <30), primer santral sinir sistem olayı olarak
belirlenmiştir. Boston kuralı %97 duyarlılık ve %62 özgüllük ve %99 NPV ile senkopu tahmin edebilmiştir. Orijinal çalışmada kuralın uygulanması ile hastaların hastaneye yatırılması %48 daha az hospitalizayonu beraberinde getirmiştir.

Ülkemizden yapılan yakın tarihli bir çalışmada Evaluation of Guidelines in Syncope Study (EGSYS); Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio (OESIL) ve San Francisco senkop kurallarının kısa dönemli ciddi olayalrın öngörülmesindeki değeri karşılaştırılmış ve yeni bir senkop kuralı (Anatolian Syncope Rule- Anadolu Senkop Kuralı) geliştirilmiştir. Toplam 231 hastanın dahil edildiği çalışmada, tek değişken analizinde dispne, ortostatik hipotansiyon, senkopa yol açan bir nedenin olması, yaş >58, konjestif kalp yetersizliği ve EKG anormalliklerinin (DO-PACE akronimi ile ifade edilmekteydi) kısa dönemli ciddi istenmeyen olayları tehmin ettiği gösterilmiştir.

Risk stratification of Syncope in the Emergency department (ROSE) risk stratifikasyonu BRACES mnemoniği oluşturan risk prediktörlerini içerir. B (BNP ≥300 pg/mL, Bradikardi <50 bpm), R (Gaitada gizli kan (tuşe/ laboratuvarda), A (Anemi (Hb <9 mg/dL), C (Senkopla eş zamanlı/önden oluşan göğüs ağrısı), E (EKG’de Q dalgası
(D3 hariç), S (saturasyon <%94 (oda havasında)’dır.
Bu kriterlerin en az 1 tanesi mevcut ise hastalar 1 aylık ciddi olaylar (akut miyokard infarktüsü, yaşamı tehdit eden aritmiler, kalp pili ya da implantable kardiyoverter defibrilatör takılma ihtiyacı, pulmoner embolizm, strok, kanama ya da cerrahi girişim) yönünden artmış risk altında kabul edilmişledir. Kuralın duyarlılığı %87, özgüllüğü %65,5 ve NPV’si %98 olarak tespit edilmiştir. Anılan parametrelerinden en çok BNP >300pg/mL ciddi kardiyak olaylarla ilişkili tespit edilmiştir.

Uzun dönemli risk stratifikasyonunda EGSYS, OESIL ile Martin ve ark.’larının risk skorlama sistemleri kullanılmıştır. OESIL ile Martin ve ark. çalışması 1 yıllık ciddi olay riskini predikte ederken EGSYS skoru 2 yıllık riski predikte etmektedir. EGSYS risk skorunun iki yönden predikif değeri bildirilmiştir.
Bunlardan birincisi uzun dönemli mortalite, diğeri ise kardiyak senkopun predikte eilmesidir. Bu skorlama sistemine göre senkop öncesi palpitasyon 4 puan, kalp hastalığı ve/veya anormal EKG 3 puan, efor sırasında senkop 3 puan, yatar pozisyonda senkop 2 puan, presipite edici ya da predispozan faktör varlığı -1 puan ve bulantı ve kusma ile giden prodrom varlığı -1 puan ile puanlanır.
≥3 puan’ın %92 duyarlılık ve %69 özgüllük ile kardiyak senkopu predikte ettiği, yine ≥3 puanı olan hastaların hem orijinal hem de validasyon çalışmalarında daha yüksek mortaliteye sahip oldukları gösterilmiştir.

Senkop etyolojisi ana hatları ile araştırılmadan risk stratifikasyonu yapılması akut koroner sendrom, disritmi, ektopik gebelik, ya da subaraknoid kanama gibi ciddi tanıları atlayacaktır. Örneğin, göğüs ağrısı ve sonrasında senkopla başvuran orta yaşlı bir erkekte vitallerde ve başvuru EKG’sinde anormallik yoksa hasta SFSR’ye göre düşük riskli olacaktır. Bu nedenle önce tanınabilen senkop etyolojileri ortaya konulmalı, risk stratifikasyonu açıklanamayan senkoplar için saklanmalıdır.

2007 yılında yayınlanan ACEP kılavuzunda öykü ve fizik muayenede kalp yetersizliği bulgularını daha yüksek riske sahip hastaların belirlenmesinde kullanılması A düzeyi (Level A) öneri olarak önerilmektedir. B düzeyi önerilerde yaş, yapısal kalp hastalığı ya da koroner arter hastalığının istenmeyen olaylar açısından risk faktörü olarak kabul edilmesi önerilmiştir. Yine B sınıfı öneri olarak genç hastalarda, egzersizle ilişkili, kardiyovasküler hastalığı olmayan ve komorbiditeleri olmayan hastaların düşük risk olarak kabul görmeleri önerilmektedir. Aynı kılavuzda 12 derivasyonlu EKG çekilmesi risk stratifikasyonuna yardımcı tanısal testler arasında sayılmış, ekokardiyografi ve kraniyal BT gibi ileri tetkiklerin özel bulguların yönlendirmesi ya da fizik muayene bulgularına göre yapılması, laboratuar testlerinin klinik kontekste uygun olarak istenmesini önermektedir. Kardiyak elektriksel monitörizasyon, aritmik senkoptan kuvvetle şüphelenilen hastalarda uygun olabileceği belirtilmiştir. 24 saatin ötesinde monitörizasyon ilk 24 saate çok şey katmamaktadır. Kılavuz, yaş>65, erkek cinsiyet, kalp hastalığı öyküsü, ya da ilk EKG’de sinüs olmayan ritm tespiti durumunda 72 saate kadar ritm takibinin faydalı olabileceğini bildiren bir yayına atıfta bulunmakla beraber, ikinci ve üçüncü 24 saatlerde artimi tespit edilen hastaların asemptomatik olduklarını belirtmektedir.

Acil Serviste Tedavi ve Hospitalizasyon Kararı
Acil serviste kesin tanı konulan senkop hastalarında varsa/gerekli ise tedavi altta yatan nedenin tedavisini ve varsa travma ile ilişkili yaralanmaların tedavisini kapsar. Bu kapsamda vazovagal senkop ya da durumsal senkopta tetikleyici durum ortadan kalktığından ve tam derlenme kural olduğundan acil serviste ya da yatarak tedavi gereksizdir. Buna karşılık, ortostatik senkopta sıvı ya da kan kaybı mevcutsa kan ve kan ürünleri tedavisi ya da ilaç aracılı senkopta ilgili ilacın kesilmesi ile birlikte varsa spesifik antidot tedavisi verilmelidir.
Kardiyovasküler senkopta aritmi ile ilişkili senkop durumunda spesifik tedavi seçenekleri acil servislerde bulunmaktadır. Bradiaritmik senkopta atropin ya da geçici transkutanöz ya da transvenöz pacemaker tedavisi altta yatan nedeni geçici ya da kalıcı şekilde düzeltebilir. Taşikardi kökenli senkopta ise supraventriküler ya da ventriküler
aritmilerin ilaç tedavisi (Class 1, 2, 3 ve 4) ya da hasta anstabil ya da ilaca yanıtsız ise kardiyoversiyon ya da gerekli durumlarda defibrilasyon tedavisi acil serviste taşikardi tedavisinin ana hatlarını oluşturur.
Son olarak, pulmoner emboli, pulmoner hipertansiyon, aort diseksiyonu ya da akut kardiyak iskemi gibi durumların tedavisi ilgili branşlar ile birlikte planlanarak yürütülmelidir.
Tanı konulamayıp spesifik ya da spesifik olmayan tedavi verilemeyen hastalarda hastanın ileri tetkik tedavilerinin hangi ortamda (yatarak/ayaktan) yapılacağı kararı verilmelidir. Yukarıda belirtilen risk skorlarının ana kullanım amacı hangi hastaların hastaneye yatırılacağı, hangilerinin ise ayaktan tetkiklere devam edebileceğini belirlemektir.
Risk skorları sonucunda yüksek riskli olduğu tespit edilen hastaların yatışı önerilmektedir. Ancak, skorlarda yer almayan başka risk faktörleri de mevcuttur ve bunların yatırılması uygun olacaktır. Ek olarak, hastaların klinik muhakame ile, risk skorlarından bağımsız olarak, klinisyenin yüksek riskli olarak değerlendirdiği hastaların yatırılması
uygun olacaktır.
American College of Emergency Physicians kılavuzunda B düzeyi önerilerde kalp yetersizliği ya da yapısal kalp hastalığı olan hastalar ile, risk stratifikasyonu sonucu yüksek risk görülen hastaların yatırılması önerilmektedir. Bu hastaların aşağıdakilerden en az 1 tanesini göstermeleri tipiktir:
1. Yaş
2. Anormal EKG
3. Hct <%30
4. Kalp yetersizliği, koroner arter hastalığı, ya da yapısal kalp hastalığı öyküsü olması.

q6

q7


Kaynak: Acil Serviste Senkopa Yaklaşım-Kanıta Dayalı Gözden Geçirme, Orçun Çiftci, Cemil Kavalcı, Polat Durukan ; JAEM 2013

 

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s