• Geçmişte cerrahi hükümler abdominal DKAY olan her hasta için laparatominin gerekliliğini savunurken, yeni tanısal tekniklerin ve terapötik modalitelerin gelişmesi bu yaklaşımı demode hale getirmiştir.

• DKAY; ateşli silah yaralanmalarından 3 kat daha fazla görülmelerine rağmen ASY’na oranla daha düşük enerjili oluşları ve bu nedenle daha az invaziv olmaları nedeni ile mortalite ve morbiditeleri daha azdır.
Gerek çocukta gerek erişkinde “en sık” yaralanan organ “karaciğer”dir 2. sırada “ince bağırsak” yaralanır.

TRAVMA MEKANİZMASI
• Tipik olarak bunlar “sivri” ve “keskin” aletlerdir. Bıçak, makas, ok, kalem, kılıç ya da bir hayvanın boynuzu gibi örnekler verilebilir.
• DKA izlediği yol ve katettiği derinliğe bağlı olarak geçtiği dokuları yaralar; bunlar; cilt, cilt altı fasya ,solid organlar hatta kemik bile olabilir.

En sık üst batın yaralanmaları görülmekle beraber sol üst kadran yaralanmaları sağa oranla daha fazladır.
• Bu hastaların %20’sinde multiple yaralanmalar mevcuttur ve bunların da %10 kadarında beraberinde göğüse isabet eden yaralanmalar da bulunur.
Eğer yara alt göğüs bölgesine yakınsa intra abdominal yaralanmaya ek olarak diyafram ve toraks yaralanması ihtimali de akılda tutulmalıdır. Potansiyel intratorasik yaralanmalar içinde öncelikle “Pnömotoraks” ve “perikardiyal tamponad” unutulmamalıdır.
• Periton zedelenmesi olan batın içi yaralanmaların %40’tan fazlası flank bölgesinden, %15 kadarı ise sırt bölgesine isabet eden yaralanmalardan kaynaklıdır.

ANATOMİK BÖLGELER
• Abdominal kavite 4 bölgeye ayrılır:
– ANTERIOR ABDOMEN
– TORAKOABDOMİNAL (anterior ve posterior kısmı)
– FLANK(BÖĞÜR)
– SIRT

b1

Potansiyel yaralanmaları belirlemede:
• Kullanılan aletin cinsi?
• Ne kadar uzunlukta ve genişlikte olduğu?
• Bıçaklanma sırasında hastanın pozisyonu ?
• Aletin bedende ne kadar ilerlediği ?

DEĞERLENDİRME METOTLARI
• İLK DEĞERLENDİRME
• LOKAL YARA EXPLORASYONU
• DÜZ GRAFİLER
• CT
• USG
• DPL
• DİAGNOSTİK LAPAROSKOPİ

İLK DEĞERLENDİRME
BAŞLANGIÇ DEĞERLENDİRMESİ:
• Hastanın bütün kıyafetleri çıkarılmalı.
• Hastalarda izole abdominal yaralanma düşünülse dahi her hastada aksilla, kasık, perine, skalp ve cilt katlantılarında da ek yaralanmalar görülebilmektedir.
• Hasta uygun şekilde çevrilerek sırt kısmı da mutlaka değerlendirilmelidir.

• Klinisyenler laserasyonların değişkenliğine karşı dikkatli olmalıdırlar. Bazı yaralanmalar künt gibi gözükebilir. Örneğin; yüze gelmiş lineer bir laserasyon künt mekanizmayla oluşmuş yüzeysel bir yara gibi görünürken, intrakranial penetrasyonu da olan bir bıçak yarası olabilir.

LOKAL YARA EKSPLORASYONU
• Delici aletin yolunu ve derinliğini saptamada sıkca kullanılan uygun bir yöntemdir.
Abdomene, sırta ve flank bölgelerine isabet eden DKAY’da hızlı ve güvenli bir şekilde yatakbaşında uygulanabilen bir yöntemken, göğüs duvarındaki DKAY’nda altında akciğerler ve interkostal damarların bulunmasından ötürü uygun bir yöntem değildir.

• Prosedür yaranın tabanına ulaşmak için lokal anestezi ve keskin yada künt diseksiyon gerektirebileceğinden 2 kişiyle uygulanırsa daha iyi sonuç alınır.
• Bu işlemi yaparken parmakların ya da steril çubukların kullanımı yara traktına zarar verebileceği gibi yanlış negatif sonuçlarda olabilir.

• Batın ön duvarına isabet eden DKAY’nda eğer rektus fasyasının tamamı sağlam olarak görülüyor ise ve ek bir abdomen dışı yaralanması yoksa hasta yara bakımı yapılarak taburcu edilebilir.
• Kas yoğunluğunun fazla oluşu, obezite ve multiple yaralanmalı hastalarda yara yeri eksplorasyonu zorlaşmaktadır.
• Eğer posterior rektus fasyası tamamen görülemiyorsa periton yaralanması ekarte edilemeyeceğinden ileri tetkikler gerekecektir.

X-ray
• Batına nafiz bıçak yaralarında düz grafinin katkısı çok azdır.
• Çekilen grafilerde diyafram altında serbest hava görülmesi peritoneal ya da intraabdominal yaralanmayı göstermekle beraber yaralanmanın yerinin gösterilmesi için ileri tetkik gerekmektedir.

b2

b3

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ
• Multislice CT; peritoneal ve viseral yaralanmayı belirlemede noninvasif ve hızlıca tanı imkanı sağlayan bir modalitedir.
• Yapılan çalışmalara göre peritoneal yaralanmaları belirlemede BT’nin %97 sensitif ve %98 spesifik olduğu gösterilmiş ayrıca laparatomi ihtiyacını belirlemede de %94 sensitivitesi,%95 spesifitesi olduğu ortaya konmuştur.

Bütün bunlara ek olarak hepatik laserasyon gibi ameliyatsız takip edilebilecek batın içi yaralanmaların tespitinde de son derece yararlıdır.

• Bir çok çalışma 3’lü kontrastlı (oral,rektal,intravenöz) BT kullanımını desteklese de yüksek çözünürlüklü multislice BT lerin gelişmesiyle bu yaklaşıma gerek kalmamıştır.
• Oral ve rektal kontrastlı BT şüpheli kolorektal yaralanmalarında kullanılmalıdır.

• Bir prospektif izlem çalışmasında abdominal DKAY olan hemodinamik olarak stabil hastalara sadece IV kontrastlı BT çekilmesinin operasyonsuz takip edilecek hastaları belirlemede başarılı olduğu ortaya çıkmıştır.

• Bir başka prospektif çalışma da ise (ateşli silah yaralanma vakaları ele alınmış) tek başına IV kontrastlı BT’nin laparatomi gerektiren vakalarda 3’lü kontrastla çekilen BT ile benzer spesifite ve sensitiviteye sahip olduğu gösterilmiştir.
• Araştırmacılar uygulaması uzun zaman gerektirdiği için oral ve rektal kontrastlı BT’nin seçili özel vakalarda kullanılmasını önermektedirler.

Başlangıçta BT’si negatif gelen hastalar da eğer diyafram ,bağırsak veya pankreas yaralanmasından şüpheleniliyorsa seri FM’ler ile ve yakın gözlemlenerek gereğinde mutlaka ileri tetkik edilmelidirler.

USG
• Penetran batın travmalarında USG’nin rolü gelişmeye devam etmektedir.
• USG penetran batın travmalarında rutin olarak kullanılmasa da fasya zedelenmesi ve yaranın altındaki derin dokuyu göstermede spesifitesi mükemmel ancak sensitivitesi suboptimaldir.

• USG; hemoperikardium, hemoperitonium ve pnömotoraks’ın belirlenmesinde FAST yaparken sıklıkla kullanılır.
• FAST genellikle alt göğüs ve üst batına isabet eden DKAY’nda hemodinamik olarak anstabil hastalarda, başlangıç değerlendirmesinde önemlidir.

• Hemodinamik olarak stabil hastalarda FAST pozitif ise diğer tanı modalitelerine geçilmelidir.
BT, tanısal laparoskopi gibi yöntemlerle yaralanma bölgesini belirleriz. Ancak FAST in negatif olması yaralanmayı ekarte ettirmez ekstra tanısal işlemler yine de yapılmalıdır.

TANISAL PERİTON LAVAJI (TPL)
• İnvazif olmasına rağmen yatak başında hızlı ve kolayca uygulanabilen, periton penetrasyonu, solid organ yaralanması bağırsak ve diyafram yaralanması hakkında bilgi veren bir yöntemdir.
Rbc sayısı eşik değeri hala tartışmalı olsa da genelde kabul edilen değer her alanda 10.000 eritrosit görülmesi ya da gross olarak 10 ml kan aspiratı olması bize visseral yaralanmayı gösterir.

• Bir retrospektif çalışma da 195 tane ön göğüs ve batına nafiz yaralanması olan hasta değerlendirilmiş. TPL’de RBC pozitifliği; beraberinde > 500 WBC olması veya safra; amilaz varlığının gösterilmesi de dikkate alınırsa; RBC sayısının pozitiflik değerini >100.000 üzerine çıkarılması testin yalancı pozitiflik değerini düşürmekle beraber non terapötik laparatomi oranını da azalttığı ortaya konmuştur.
• Ancak WBC sayısı 6 saatten önce pozitifleşmeyeceği, amilaz ve safra tespiti de zaman alacağından bu kriter tanıyı geciktirebilmektedir.
• Bu nedenle bu konuda daha fazla araştırmaya gerek vardır.

TPL başlangıçta operasyon düşünülmeyen seçili hastalarda seri FM’ler ile kombine edilerek tekrarlanarak uygulanabilmekteyken günümüzde daha az invazif testlerin de solid ve içi boş organ zedelenmelerinin tespitinde güvenilirliğinin artmasıyla kullanımı giderek azalmaktadır.

TANISAL LAPAROSKOPİ (TL)
• Bazı çalışmalar TL nin yara traktını ve derinliği ölçmede ve şüpheli periton yaralanması olan hastalarda viseral yaralanmanın değerlendirilmesinde kullanışlı olduğunu söylese de çoğunlukla torakoabdominal yaralanmalarda diyafram zedelenmesini göstermede kullanılır.

• Diyafram ve viseral yaralanması olan hastalarda tamir imkanı sağlamakla birlikte, laparatomi ihtiyacını ortadan kaldıracağından hastanın yatış süresi, morbiditesi ve maliyeti azalmış olur.
• TL içi boş organ ve retroperiton yaralanmalarında ise yetersiz kalmaktadır.
• Bazı merkezlerde TL abdominal DKAY’da tanı aracı olarak kullanılsa da hala ihtilaftadır.

ABDOMİNAL DKAY GENEL YAKLAŞIM:
1. Abdominal DKAY’nda esas hedefimiz vakit kaybetmeden acil laparotomi gerektiren hastaları belirlemektir.
2. Öncelikle hastanın ATLS protokolüne göre resussitasyonu yapıldıktan sonra acil hekimi ve travma cerrahı FM, BT, USG, TPL laparoskopi veya torakoskopi kombinasyonlarıyla acil ameliyat gerektiren hastaları belirler.
3-Birçok travma merkezinde hemodinamik olarak anstabil hastalar yada şüpheli periton yaralanması olanlar evisserasyonlarda olduğu gibi ameliyata alınır.
4-Hemodinamik olarak stabil olan ancak periton penetrasyonu olan hastalar genellikle BT ile değerlendirilir. Olası intratorasik, mediastinal ve retroperiton yaralanmaları; yaranın yeri ve klinik bulgulara dayalı olarak ele alınır. Sonuçlar ve hastanın durumu değerlendirmeyi belirler. Gözleme giden hastalar da seri muayeneler ve tekrarlanan görüntülemelerle değerlendirilir.

b4

LAPAROTOMİ ENDİKASYONLARI
• Esas hedefimiz hızlıca ve acil olarak laparotomi gerektiren hastaları tespit etmek.
• Hemodinamik instabilitesi, evisserasyonu veya şüpheli FM bulguları varsa hasta acil laparatomiye alınmalıdır.
• Birçok merkezde bu bulgular cerrahi için endikasyon olmaya devam etmekle beraber bu kriterlere göre bağırsak ve mezenter evisserasyonlarının 1/3 ü non terapötik cerrahiye gitmiş olmaktadır. Bu nedenle bazı evisserasyonlu hastaların seri FM ile takibini savunan araştırmalar da mevcuttur.

• GIS kanama belirtileri gastroduodenal veya kolorektal yaralanmayı gösterir. Eğer delici aletin yoluyla tutarlıysa ek araştırma yapmadan direk laparatomi yapılmalıdır.
• Eğer DKA hastanın bedeninde saplıysa hasta stabil de olsa ameliyata gider. Bıçak batın içi bir damara saplandıysa aleti çıkarmak abondan kanamaya sebep olabilir.

PERİTON YARALANMASI
• Eğer laparotomi gerekliliği yoksa batın içi ve periton yaralanmasını göstermek için ek tetkikler ve tekrarlayan FM’lerin yapılması gereklidir. Bu tarz hastalarda yara yeri eksplorasyonu, BT, TPL, TL, USG ile ileri tetkikler yapılmalıdır.
• Abdominal DKAY’nın %50-70’inde periton zedelenmesi görülür. Bunların yaklaşık yarısında ise operasyon gerektiren yaralanmalar mevcuttur. Sonuç olarak abdominal DKAY’nın %25-33’ü laparotomiye gitmektedir.

• Yara yeri eksplorasyonunda periton yaralanmasına rastlanmadıysa yara yeri bakımıyla hastalar taburcu edilebilir.
• Ancak BT, TPL, TL’si negatif olan abdominal DKAY hastaların 12-24 saat gözlenmesi önerilmektedir. Çünkü bu testlerin hiçbirisi peritoneal ve içi boş organ yaralanmalarını ekarte etmede %100 sensitif değildir.

SELEKTİF OPERASYONSUZ YÖNETİLECEK DURUMLAR:
• Daha gelişmiş tanısal modalitelerin kullanımının artmasıyla beraber travma merkezlerinde, uygun (acil laparatomi endikasyonu olmayan) hastalar ameliyatsız da takip edilmektedir.
• Bu sayede non terapötik ve negatif laparotomi oranları azaldığından maliyetler ve hastanede yatış süreleri de azalmaktadır.

Abdominal DKAY olan hastaların çoğu başlangıçta asemptomatik olabilirken saatler içerisinde ciddi peritoneal yaralanma bulguları ortaya çıkabilmektedir.
• Eğer yara peritona ilerlememişse ve hastanın ciddi başka yaralanması yoksa yara bakımı yapılarak, ek testler yapmadan taburcu edilebilir.

Lokal yara yeri eksplorasyonu yapılamıyor ya da şüpheliyse gözlem gereklidir, bu hastaların en az 12-24 saat gözlemlenmesi gerekir böyle vakalarda gecikmiş batın içi yaralanma bulguları görülebilmektedir.
Operasyonsuz yaklaşımla hasta takip edebilmek için travma merkezinde sık seri FM’ler yapılarak peritonit yada hemodinamik instabilite gelişimi yakından takip edilmeli ve gereğinde bu hastalar hızlıca laparatomiye alınmalıdır.

PROFİLAKTİK ANTİBİYOTİK
• Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı cerrahi müdahale gerektiren abdominal DKAY’ında gereklidir.

ÖZEL DURUMLAR
Flank ve sırttaki DKAY’nda yaralanan yapıları belirlemek zordur. Bu bölgeye isabet eden bıçak kesilerinde hem retroperitoneal hem intraperitoneal yapılar zedelenebilir. Flank yaralanmalarının %40’ında intraperitoneal hasar görülmektedir.
• Bu gibi yaralanmalarda stabil ve nonoperatif takip düşünülen hastalar da 3’lü kontrastlı (IV-oral-rektal) BT çekilmelidir.

TORAKOABDOMİNAL YARALANMALAR
• Bu tarz yaralanmalar diyaframın hareketliliğinden ötürü bıçak yarasının ilerlediği yolu belirlemeyi zorlaştırdığından tartışmalıdır.
Eğer yara toraksın alt bölgesine yakınsa olası intratorasik ve diyafragma yaralanması akla gelmelidir ve batına ek olarak bu bölgeler de değerlendirmeye alınmalıdır. Pnömotoraks ve perikardiyal tamponad açısından dikkatli olunmalıdır.

Morbidite ve mortalite oranları gözden kaçan diyafram yaralanmalarıyla artmaktadır. Ki bu daha çok sol tarafta görülmektedir.

• Eğer diyafram yaralanması şüphesi varsa multislice BT, TL veya torakoskopi yaralanmanın tespiti için kullanılabilir.

ÖZET ve ÖNERİLER
• DKAY’ında en sık karaciğer yaralanır onu ince bağırsaklar izler.
• DKA’in tipi ,uzunluğu, genişliği ve bıçaklandığı sırada hastanın pozisyonu ve aletin uzandığı karın bölgesi detaylıca öğrenilmeli. Gözden kaçan bir yara olmaması için hasta mutlaka tamamen soyularak muayene edilmelidir.

• Yara traktı ve derinliğini belirlemede abdomen flank ve sırta isabet eden bıçak yaraları lokal yara yeri eksplorasyonuna uygundur. Eğer periton yaralanması ekarte edilemiyorsa mutlaka ek testlere geçilmelidir.
• DKAY’da düz grafilerin yeri çok kısıtlıdır.
• USG anstabil hastalarda yatakbaşında uygulanabilmesi nedeni ile son derece yararlıdır.

• BT viseral ve periton yaralanmasını göstermede noninvazif ve hızlı bir modalitedir.
Diyafram, bağırsak ve pankreas yaralanmasından şüpheleniliyorsa BT negatif olsa bile seri FM ve yakın gözlem yapılması gerekir.
• Tanısal periton lavajı diyafram, bağırsak, solid organ ve periton yaralanmalarını belirlemede yatak başında hızlıca uygulanabilecek bir testtir.

Acil laparotomi endikasyonları:
– Hemodinamik instabilite
– Fizik muayenede periton bulguları
– GIS kanama bulguları
– Aletin vücutta saplanmış olması
– (bir çok travma merkezinde mezenter ya da bağırsak evisserasyonu olması)

• Hastada bariz laparotomi endikasyonu yoksa nonoperatif olarak takip edilebilir
• Klinisyenlerin çoğu sık FM’lerle birlikte BT’yi veya TL veya TPL’yi kombine ederek ameliyat gerektiren olguları belirlemektedirler.
• Sırt, flank, torakoabdominal bölgedeki yaralanmaların yönetimi zordur. Sırt ve flankta olan DKAY’larında hasta stabilse genelde 3’lü kontrast BT ile değerlendirilme önerilmektedir.
• Diyafram yaralanmalarının mortalitesi ve morbiditesi daha yüksektir.


Kaynak: Dr.Serhad ÖMERCİKOĞLU ve Dr.Tuğba MAMAK’ın ilgili sunumu

 

Reklamlar