Künt Batın Travmalı Hastaya Yaklaşım

Acil servislerde sık karşılaşılan bir durum
Öyküdeki eksiklikler, dikkat dağıtıcı başka yaralanmalar veya bilinçte bozulma, kafa travması veya intoksikasyon bu yaralanmaların tanısını ve yönetimimi zorlaştırır

%75’inden fazlası AİTK veya ADTK nedeniyle olur
Abdomene gelen darbeler ve yüksekten düşme sırasıyla %15 ve %9’undan sorumludur.
İntraabdominal yaralanma sıklığı %13
En sık DALAK ( %60 Vakada yalnızca dalak)
Karaciğer, böbrek daha az sıklıklada içi boş organ yaralanmaları görülür

Yaralanma Mekanizması
Aniden olan ve intraabdominal basıncı arttıran travmalarda içi boş organlar rüptüre olabilir
Anterior karın duvarına olan basma şeklindeki travmalarda abdominal vissera, posterior torasik kaviteye ve vertebraya bası yapıp dokuları yaralayabilir. Özellikle solid organlar (dalak-karaciğer)

Yaşlılar ve alkoliklerin karın duvarları daha gevşek olduğu için bu tarz yaralanmaya daha meyillidirler.
Ayrıca bu vakalarda gecikmiş splenik rüptür görülebilir.
Ani yavaslamayla olan sıyrılma tipi yaralanmalarda organların peritona yapıştığı yerlerde laserasyonlar olabilir. Ayrıca vasküler yapıların intima ve media tabakasını esneterek organlarda enfarkt oluşturabilir. Bu tarz yaralanmalarda en sık böbreklerde görülür.
Kosta fraktürleri ve pelvik fraktürleri intraabdominal dokuları lasere edebilir

Hikaye
* Kazadaki ölümler
* Aracın tipi ve sürati
* Aracın takla atıp atmadığı
* Hastanın araçtaki yeri
* Araçtaki hasarın yolcuya kadar ulaşıp ulaşmadığı
* Aracın gördüğü hasar
* Direksiyonun gördüğü hasar
* Kemerin takılı olup olmadığı
* Hava yastıklarının açılıp açılmadığı

İLK BAKI
Primer değerlendirme AcBCDE (airway/coller, breathing, circulation, disability-neurologic status, exposure) ye göre yapılır
KBT hastaları çok çeşitli prezantasyonlar gösterebilir. Normal vital bulgular ve minor şikayetler olabileceği gibi şok durumunda da olabilirler
Her ne kadar FM bulguları abdominal yaralanmayı akla getirse de, KBT’ında muayene bulgusu olan hasta oranı %55-65 arasındadır
FM bulgusu olmaması ciddi batın travmasını dışlamaz

Abdomen dışı ciddi yaralanmaları olan hastalarda abdomen hasarını düşündürecek semptomlar olmasa bile dikkatli muayene şarttır.
Yapılan araştırmalarda abdomen dışı ciddi travması olan hastaların %7 sinde abdominal ağrı ve hassasiyet olmamasına rağmen abdominal yaralanma mevcuttur

KBT takiben gelişen hipotansiyon genelde solid organ veya damar yaralanmalarında gerçekleşir.
Bu hastalarda extraabdominal kanama varlığı olsa bile intraabdominal patolojiler araştırılmalıdır. Kafa travması nadir durumlar hariç şok durumunu açıklamaz (çok büyük İKK-infantlarda sefal hematom).
Abdominal duvardaki ekimoz, abdominal distansiyon ve azalmış bağırsak sesleri abdominal hasarı gösterir.
‘Kemer belirtisi’ varlığı hastaların üçte birinde intraabdominal hasarın belirtisidir
Toraksta duyulan bağırsak sesleri yine diyafragma rüptürünü düşündürür
Rektal tonusa bakılması spinal kordun durumunu göstermede önemlidir. Yüksekte palpe edilen prostat üretral hasarın göstergesidir

10757 hastanın yer aldığı 12 arştırmanın sonuçlarına göre KBT sonrası yapılan FM de aşağıdaki belirti ve bulguların olması, bu hastaları intraabdominal yaralanma açısından yüksek riskli gruba koyar
-kemer bulgusu
-rebound hassasiyet
-hipotansiyon
-abdominal distansiyon ve bağırsak seslerinde azalma
-abdominal defans
-femur fraktürü birlikteliği

* Kemer Bulgusu (Seat Belt Mark):

tumblr_inline_n4fqci9GTF1qa4rug

seat_belt_mark_2

Tanısal Testler
Hematokrit: Seri ölçümler takip için yararlı
Lökosit: Non-spesifiktir ve değeri azdır.
Pankreatit enzimler: lipaz ve amilazın tanısal değeri cok düşük
KCFT: yüksek değerler anlamlı olabilir ama major minor travma ayrımı yapamaz. komorbid hastalığı olanlarda yüksek olabilir
TİT: gros hematüri böbrek hasarını gösterebilir.

RADYOLOJİ
Görüntüleme öncesi hasta mutlaka stabilize edilmelidir. Yatak başı USG bunun istisnasıdır.

BT
Hemodinamik olarak stabil hastaya çekilir

KBT olan stabil hastada aşağıdaki kriterler varsa BT sonucu büyük ihtimalle travma tedavisini etkilemeyecektir:

* GKS 14 ve üzeri olması
* Hipotansiyonun olmaması
* Abdominal veya alt kostalarda hassasiyet olmaması
* PAAC de anormallik olmaması
* Femur yada pelvik fraktürün olmaması
* Htc nin 30’un üstünde olması
* Hematüri olmaması (rbc<25)

BT’nin avantajları
Noninvazif
Organ yaralanmalarını iyi gösterir, opere edilmeyecek KC-dalak yaralanmalarının yönetimini kolaylaştırır.
Hemaperitoneumun sadece varlığını değil kaynağını da gösterir
Retroperiton ve vertebralar da görülür.

BT’nin dezavantajları
Pankreas, diafragma, barsak ve mezenter yaralanmasında suboptimal özgüllüğü vardır
İV kontrast gerektirir.
Görece pahalıdır
Anstabil hastalara çekilemez
Radyasyon maruziyeti

USG
Yatak başı USG travma yönetiminin ayrılmaz bir parçasıdır. Batın içi serbest sıvıyı göstermede yararlıdır.
Hepatorenal, splenorenal, douglas boşluğu, perikard (FAST USG)

USG kullanımını kısıtlayan durumlar
-solid parankim yaralanması, retroperiton yaralanması ve diyaframı iyi göstermez
-obezlerde, non koopere hastada, barsak gazı çok olduğunda ve cilt altı hava varlığında iyi görüntü vermez
-hemoraji saptanmasında peritoneal lavajdan daha az sensitif. Kan, asit ve idrarı ayırt edemez
-subkapsüler yaralanmalar görülmez
-barsak yaralanmasını göstermede yetersizdir

Anjiografi
KBT olan ve pelvik fraktürü olan hastalarda yararlı olabilr
Zaman alıcı bir prosedur olsa da kanayan pelvik damarlar embolize edilebilir, solid visseradan (genelde dalak) olan kanama yönetiminde etkili olabilir

Diagnostik Peritoneal Lavaj
Batın içi hemorajiyi gösterir. USG nin yapılamadığı yerlerde hemodinamik olarak anstabil olan hastalarda değerlidir
DPL en çok FM bulgusu güvenilir olmayan ve içi boş organ yaralanması riski olanlarda, BT de minimal sıvı saptanan vakalarda yararlıdır
DPL nin tek kesin kontrendikasyonu, kesin laparatomi endikasyonudur.
Obezite, koagülopati, abdominal enfeksiyon, 2. veya 3. trimestırdaki gebe rölatif kontrendikasyonlardır.

DPL avantajları
-multisistem travması olan anstabil hastada batın içi kanamanın dışlanmasına yardım eder
-minimal batın içi kanamanın saptanmasına olanak sağlar
DPL dezavantajları
-enfeksiyon gelişme riski (%0.3)
-yanlış pozitiflik (girişim sırasında batın duvarının kanamasına bağlı)
-verilen lavaj sıvısının geri alınamaması
-diyafragmatik yaralanma varsa intratorasik sıvı birikimi olabilir

Gross bakı güvenilir ve yeterli değildir
DPL de 10 ml den fazla kan gelmesi batın içi hasarı gösterir.
Lavaj sıvısında mm3 de 100.000 den fazla rbc olması batın içi hasar için spesifiktir.
Hücre sayısı hasarı gösterse de laparotomi için kesin endikasyon değildir.
Pelvik fraktürü olan hastalarda yanlış pozitiflik açısından dikkatli olunmalıdır. Bununla beraber pelvik fraktürü olup pozitif aspiratın olması vakaların %85 inde intraperitoneal kanamayı gösterir.
Anstabil olan ve pelvik fraktürü olan hastalarda negatif aspirat varsa retroperitoneal kanama akla gelmelidir.
DPL de amilazın yükselmesi non spesifiktir ve pankreatik hasarı göstermede sensitif değildir.

HASTA TAKİBİ
HEMODİNAMİK OLARAK ANSTABİL HASTA
Anstabil travma hastasına yaklaşım intraperitoneal kanamanın olup olmamasına dayanır. Acil doktoru FAST veya DPL yaparak bu ayrımı yapar.
Eğer USG veya DPL de hemoperitonium varsa laparotomi yapılmalıdır. USG ve DPL de kanama saptanmazsa başka hemoraji yerleri aramalıdır.
Major pelvik fraktürü olan anstabil hastada USG hemoperitonium ile üroperitoniumu ayırt edemez
PAAC toraksa olan kanamaları gösterebilir ve değerlendirmenin bir parçası olarak çekilmelidir.
Pevis AP stabilizasyon gerektiren fraktürleri göstermede faydalıdır.
Uzun kemik fraktürleri açısından hasta değerlendirilmelidir.
Eğer hasta stabilleşirse BT ye gönderilmelidir.

HEMODİNAMİK OLARAK STABİL HASTA
KBT li stabil hastalarda genellikle USG ve BT kullanılır.
Eğer USG batın içi kanamayı göstermezse seri fizik muayene, USG veya BT çekilir. Seri FM muayenesi güvenilir olan hastalara yapılır (Bilinci açık olan ve dikkat dağıtıcı başka yarası olmayan hastalarda).
547 hastanın yer aldığı prospektif bir araştırmada 24 saat içinde yapılan 2. FAST USG nin abdominal hasarı saptamada, testin sensitivitesini ve negatif prediktif değerini ciddi olarak arttırdığı görülmüş
Eğer USG de batın içi kanama görülürse kanamanın miktarını ve intraperitoneal yaralanmayı saptamak için BT ye gönderilir.
BT aynı zamanda stabil olup muayenesi güvenilir olmayan hastalara çekilir (alkollülerde, batın dışı dikkat dağıtıcı yarası olanlarda, bilinç durumunu bozan kafa travmalılarda).

Laparotomi Endikasyonları
Açıklanamayan kan kaybı olan veya hipotansiyonu stabilize edilemeyen ve batın içi hasardan kuvvetle şüphe duyulan hasta
Açık ve ısrarlı peritoneal irritasyon bulguları
İçi boş organ hasarıyla uyumlu batın içi serbest havanın radyolojide görülmesi
Diyafragmatik rüptür bulgusu
Nazogastrik sonda veya kusmayla gelen inatçı kanama olması


Kaynak: Dr.Erhan ALTUNBAŞ ve Dr.Furkan KILIÇ’ın ilgili sunumu

 

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s