Künt Toraks Travmaları

Künt göğüs travması birden fazla yapının zarar görmesini sağlar. Doğrudan travmaya ek olarak, hızlı deselerasyon ve diğer mekanizmalarla torasik yapıların yaralanmasına neden olabilir.

Göğüs duvarı yaralanmaları majör olayları içerir, kaburga kırığı yada flail chest gibi; kardiyovasküler hasar, künt aortik yaralanma yada kardiyak kontüzyon gibi; ve pulmoner yaralanma, kontüzyonlar yada laserasyon gibi. Tedavi edilmediği takdirde toraksın en öldürücü yaralanması künt aortik yaralanmadır.

Klinisyen ilk olarak yaşamı tehdit eden koşulları değerlendirmelidir. Değerlendirmeye bağlı olarak ayrıntılı öykü ve fizik muayene yada birden çok testleri içeren x-ray,CT ve ekokardiyografi istenebilir.

EPİDEMİYOLOJİ
Motorlu araç kazaları acil servise başvuran majör torasik yaralanmalı hastalardaki en sık nedendir. Çeşitli faktörler torasik yaralanma riski ile ilişkilidir:
• Yüksek hız
• Emniyet kemeri takılmaması
• Geniş araç hasarı
• Direksiyon simidi deformitesi

Artmış mortalite ve morbidite multipl kot kırıkları, ileri yaş ve yüksek yaralanma ciddiyet skoru (ISS) ile ilişkilidir.(higher injury severity scores)
 Künt aort yaralanması- Büyük aort yaralanmalı künt travma hastalarının çoğunluğu hemen ölmektedir. Hastaneye canlı ulaşanlar ya tedavi yönetimi sırasında ya da yetersiz aortik onarım sonucunda ekstra torasik ya da intra torasik yaralanma ile kaybedilirler.

Künt toraks yaralanmalarının en ölümcülü olan künt aort yaralanması, yolcuların ve çarpışmanın bir dizi özellikleri ile ilişkilidir. Yüksek riskli yolcu özellikleri şunlardır:
Yaş ≥ 60 (RR 3.6,% 95 CI 2.5-5.2)
Ön koltuk doluluğu (RR 3,1; 1,5-6,3% 95 CI)
Emniyet kemerinin takılmaması (RR 3.0; 95% CI 2.2-4.3)

Yüksek riskli çarpışma özellikleri şunlardır:
Ön veya kendi tarafındaki araç kazası (RR 3,1; 1,9-5,1;% 95 GA ve RR 4.3; sırasıyla 2,6-7,2% 95 CI,)
Ani yavaşlama ≥ 40 km / saat (RR 3,8; 2,6-5,6% 95 CI)
Crushing of the vehicle (ie, ≥40 cm) (RR 4.1; 95% CI 2.7-6.3)
Intrusion ≥15 cm (RR, 5.0; 95% CI 3.5-7.3)
Torasik aort yaralanması riski spor tip araç ile seyahat eden yolcular arasında daha fazladır. ( 1,2-2,3% 95 CI RR 1.7)

Künt kardiyak ve akciğer yaralanması-Motorlu araç çarpışmaları ile meydana gelen ölümlerin %20 sinden fazlası künt kardiyak yaralanmalar ile ilişkilendirilir. Bu tür yaralanmaları olan hastaların çoğu alanda ölür. Pnömotoraks göğüs travmasının yaygın bir komplikasyonudur.

Künt travma geçiren batın yada göğüs CT si çekilen hastaların %2 ila 55 arasında bir oranda daha az açık olmakla beraber okkült px insidansı bulunmaktadır. Pulmoner kontüzyon riski çarpışma şiddeti ile ve çarpışma bölgesinin hastaya yakınlığı ile korelasyon göstermektedir.

Kaburga kırıkları-Kaburga kırıkları, motorlu araç kazası sonucu göğüs travması geçiren hastaların yaklaşık üçte ikisinde görülür. Ancak bu çalışmalar travma merkezine başvuran majör travma hastalarından değerlendirilmiştir.

Başka bir çalışmada, araştırmacılar künt travma sonrası kendi acil servise başvuran tüm  künt travma hastalarının akciğer grafileri değerlendirilmiş ve multipl kot kırıklarının (> 2) en sık görülen ciddi toraks yaralanması olduğunu ve hastaların yaklaşık yüzde 5’ini oluşturduğunu tespit etmişler. Multipl kot fraktürlerinin varlığının özellikle yaşlı hastalarda intratorasik yaralanmanın riskini artırdığı gösterilmiş.

ANATOMİ VE MEKANİZMA
Anatomi ve fizyoloji-Göğüs kafesi, interkostal kaslar ve kostal kıkırdak göğüs duvarının temel yapısını oluşturur.Buna ek olarak her kaburga boyunca interkostal sinir, ven ve arter bir araya gelerek nörovasküler dallanmaları oluşturur. Göğüs duvarının iç astarını pariyetal plevra oluşturmaktadır.

Visseral plevra major torasik organları sarmaktadır. İkisi arasındaki boşlukta kayganlaştırmayı sağlayan ufak bir miktarda sıvı bulunmaktadır. Göğüs ön duvarında sternum, pektoralis majör ve minör kasları yanı sıra üst sınırında da klavikula bulunmaktadır.Arkada scapula üst toraksa ilave koruma sağlamaktadır. Skapula yoğun kemik ve kas içeriğine sahip olduğu için fraktürü için anlamlı bir kuvvet gereklidir.

Göğüs duvarının iki önemli işlevi vardır: Solunum mekaniğine yardımcı olmak ve intratorasik organları korumak.Yeterli havalandırma inspirasyon sırasındaki negatif intratorasik basınç ve ekspirasyon sırasındaki pozitif basınç ile sağlanır.

İnspirasyon esnasında diafragmanın gevşemesi ve interkostal kasların kasılmaları sonucunda kaburgaların genişlemesi, intra torasik hacmin artması ve intratorasik basıncın azalması ile ‘’kova sapı” şekliyle akciğerlerin içine pasif olarak hava girişi olur. .Ekspirasyonda bu süreç tersine döner: tüm kaslar gevşer ve intratorasik basınç pasif olarak artar ve volüm azalır, hava akciğerlerden dışarı atılır.

Göğüs duvarı, intratorasik yapıları yıkıcı yaralanmalara karşı korur. Bu rolü yerine getirirken, göğüs duvarı genellikle hasarlanır. Genellikle yaşamı tehdit etmese de, göğüs duvarı yaralanmaları son derece ağrılı olabilir ve tedavi edilmediği takdirde ciddi morbiditeye yol açabilir.

Mediasten, aşağıda diafragma yukarıda torasik girişe kadar uzanan toraksın anatomik bir bölümüdür. Anteriorda sternum posteriorda vertebral kolon lateralde pariyetal plevra bu yapıyı sınırlar. Kalp, aorta, trakea ve özofagus mediasten içinde bulunan yapılardır. Bu yapılardan herhangi birinin yaralanması potansiyel olarak yaşamı tehdit eder. Akciğerler mediastenin lateral yüzlerinde yer almaktadır.

Künt travma ile, en sık izole edilen mediastinal yaralanmayı aorta içerir. Venöz laserasyonlar ya da sternum kırığı ya da kosta kırığı gibi yakın yapıların hemorajisi mediastinal kanama gibi presente olabilir ve aortik hasarlanma gibi tezahür edilebilir.

t3
Aortik yaralanmalar nispeten transvers kesi şeklinde ve düzgün sınırlı olmaktadır. Yaralanma altında intimal yırtık olmaksızın basit subintimal hemorajiden komplet aortik ayrılmaya kadar hasarlanma olabilir. Diyafram, göğüs boşluğu zeminini oluşturmaktadır. Diaframın inspirasyon ve ekspirasyon sırasındaki hareketleri ile posttravmatik alt torakstaki ağrı intraabdominal bölgeye yansıyabilmekte intratorasik yaralanmayı düşündürür.
Seçilmiş mekanizmaları -Künt göğüs travması motorlu araç çarpışmaları, saldırılar ve düşme gibi çeşitli mekanizmalar yoluyla gerçekleşir. Özellikle yaşlılarda görünüşte minör gibi gözüken travmalar (ör ayaktan düşme) ciddi yaralanmalara neden olabilir. Belirtilen mekanizmalar sonucu kot kırıkları, flail chest ve göğüs duvarı kontüzyonları olabilir.
Aort kesileri genellikle hızlı yavaşlama sonrası yüksek enerjili toraks yaralanmaları sonucu meydana gelir. Aort bozukluğunun mekanizması için çok sayıda teori önerilmiştir ve bu güçlerin çok sayıda söz konusu olması muhtemeldir.
Pulmoner kontüzyon en sık yüksek enerjili motorlu taşıt kazalarından kaynaklanır. Pulmoner kontüzyon genellikle diğer ciddi yaralanmalar ile birlikte görüldüğünden mortaliteyi belirlemek zordur. Hasarlanmalar ventilasyon perfüzyon eşitsizliklerine yol açar ve kompliyansı azaltır.

Araştırmalar pulmoner kontüzyon için birçok mekanizmaya sahiptir; bunlar, infilak teorisi ki bu hava genişlemeleri ile alveollerde yırtılmalara sebep olur; eylemsizlik etkisi ki bu hafif alveollerin ağır bronşlardan ayrılmasıyla oluşur; parçalanma etkisi ki bu gaz sıvı arayüzündeki ayrılmayı içerir.
HASTANE ÖNCESİ YÖNETİMİ
Hastane öncesi yönetimi, hastanın semptomları ve hastalığın şiddetine bağlıdır. Pulmoner, kardiyak  yada ekstratorasik yaralanması olan hastaları hastane öncesinde karşılayan kişilerin ATLS prensiplerine göre hareket ederek havayolu, solunum ve sirkülasyona dikkat etmesi gerekir.

Yakın travma merkezine hızlı ulaşım çok önemlidir; gereksiz gecikmeye neden olan müdahalelerden kaçınılmalıdır. Servikal stabilizasyon, yüksek akımlı O2 ve monitorizasyon gibi müdahaleler uygun görülmektedir. Transportta İV line ve endotrakeal entübasyon için gecikilmemeli ve hasta balon valv maske ile stabilize edilmelidir. Uzamış bir taşıma süresi bekleniyor ise daha kapsamlı müdahaleler söz konusu olabilir.
Hastanın solunum güçlüğü veya altta yatan hasara dair herhangi bir kanıt yoksa, hiçbir müdahale söz konusu değildir. Bir araç kaza mahallinden ayrılmadan önce, yaralıyı getiren kişi yaralanmanın riskini artıran özellikleri not etmeli ve travma merkezi girişinde klinisyenlere bunları iletmelidir. Bu bulgular şunlardır: yolcu bölmesi ihlali, deforme direksiyon simidi, araçtan hastanın fırlaması ve olay yerinde ölüm.
Hastane öncesi hipotansiyon ciddi bir yaralanma göstergesidir ve bu bulgu hastanın yoğun bakım ihtiyacı varsayılarak klinisyenlere bildirilmesi gerekir.

İlk yönetim-Travma hastalarının ilk resüsitasyon ve yönetimi İleri Travma Yaşam Desteği ® (ATLS ®) protokollerine dayanmaktadır ve ayrı incelenir. BTT tedavisi için temel bir algoritma sağlanmaktadır

bb

Klinisyenler , ilk olarak hastanın havayolu, solunum ve dolaşımını değerlendirmelidir.(A,B,C) Göğüs travmasından sonra solunum sıkıntısının gelişmesi havayolunun öncelikli olduğu prensibini gösterir. Hastanın tansiyon px nedeniyle solunum sıkıntısı varsa, klinisyen endotrakeal entübasyondan önce px’i rahatlatmalıdır. Entübasyonu takiben pozitif basınçlı ventilasyon px’i artıracaktır.

Hastanın ABC’si sağlandıktan sonra vital bulguları, ilk başvuru ve yaralanma mekanizması dikkate alınarak değerlendirme devam etmelidir. Künt travmada yaralanmanın şiddetini belirlemede mekanizma anormal vital bulgulardan daha az belirleyicidir.

Stabil olmayan vital bulgular, hipoksi veya bariz ağır yaralanma (örneğin, yelken göğüs, multipl kot kırıkları, büyük açık yaralar) ile presente olan herhangi bir hasta için, klinisyen hemen baş, servikal omurga, karın, göğüs ve pelvisin yaşamı tehdit eden yaralanmalarını araştırmalı ve eş zamanlı olarak yönetimine başlamalıdır.

Künt göğüs travması gibi yaralanmaları ile:

 Aortik yaralanmalar
 Tansiyon px
 Şiddetli, aktif kanama ile hx
 Miyokard hasarından kaynaklanan perikard tamponadı
 Trakeobronşiyal parçalanma

Solunum sıkıntısı, belirgin hemodinamik instabilite veya ağır yaralanması olan hastalar entübe edilmelidir. Hızlı seri entübasyon tercih edilmeli ve potansiyel hipotansif etkisi olan indüksiyon ajanlarından kaçınılmalıdır.
Şüpheli tansiyon px hemen tüp torakostomi yada geniş çaplı (ör:14 gauge) iğne ile dekomprese edilerek tedavi edilmelidir. 7 cm lik uzunlukta iğneler gereklidir. İğnenin uygulandığı bölgeler midklavikuler hat doğrultusunda ikinci veya üçüncü interkostal boşluk veya midaxillary hattın beşinci interkostal boşluğu. İğne ile dekompresyonun ardından tüp torakostomi yapılır. En az 36 French boyutlarında bir göğüs tüpü kullanılır.
Eğer hasta acil serviste stabilize edilir ve cerrahi tedavi gerekmez ise kontrastlı toraks CT torasik yaralanmanın derecesini saptamak ve aortik yaralanmayı dışlamak için çekilir. Eğer hasta CT ye gidecek kadar stabil değil ve acil operasyona alınacaksa ya acil serviste yada ameliyathanede transözefagial eko ile kalp ve aort değerlendirilir.
Büyük olasılıkla myokardiyal rüptürden kaynaklanan perikardiyal tamponat standart FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) USG ile tespit edilir. Ciddi hipotansiyonu ve perikardiyal effüzyonu olan hastalarda perikardiyosentez hemen gerçekleştirilmelidir. Hemodinamik instabilite ve perkutan drenaja rağmen tamponat düzelmiyor ise yada resusitasyon esnasında kardiyak arrest gelişiyor ise acil serviste torakotomi (EDT) gerekli olabilir.
Hx: geniş göğüs tüplü (en az 36 french) tüp torakostomi ile tedavi edilir. Drenajdan 20ml/kg dan fazla kan gelmesi genellikle ameliyathanede torakotomi endikasyonu olarak kabul edilir. Torakotomi ihtiyacı belirlenirken vital bulgular, sıvı resüsitasyonu gereksinimleri ve eşlik eden yaralanmalar da göz önüne alınır. Yaralanmanın bariz işaretleri olmayan hemodinamik olarak stabil hastaların değerlendirilmesi, yaş ve klinik şüpheye bağlı olarak değişir.

Acil torakotomi– Künt travmada acil serviste torakotomi (EDT) nadiren başarılı sonuçlanan bir girişimdir. Acil torakotomi riskleri göz önüne alındığında prosedür uygulanacağı takdirde gerçekleştirileceği koşulları belirlemek için hastane politikaları geliştirmek gereklidir. Acil torakotomi için travma yada göğüs cerrahı hazır bulunmalı: eğer hastadan cevap alınırsa acil cerrahi müdahale gerekebilir.

Nörolojik olarak intakt olup acil serviste torakotominin hayat kurtarıcı olduğu künt travmaların alt grubunun içeriği:
 AS’de vital bulguları kaybeden ve hiçbir belirgin unsurvivable hasarı (örneğin, ağır kafa travması, multipl ciddi yaralanmalar) olmayan hastalar
 Hayatı tehdit edici yaralanması olmayan ultrasound ile hızlı bir şekilde kardiyak tamponatı tespit edilen hastalar

Aşağıdaki durumlardan bir veya daha fazlası olan hastalarda EDT uygulanması nafiledir:
 Hastaya hastane öncesinde 15 dk dan fazla CPR uygulanmışsa
 Hasta, nabızsız, apneik ve alanda kardiyak monitör üzerinde hiçbir ritmi yoksa
 Hastanın masif, öldürücü yaralanmaları varsa

Hikaye, inceleme ve izleme– Künt toraks travmasının akut olarak değerlendirilmesi yaralanmanın kardiyopulmoner ve mediastinal yapılara doğru oluşup oluşmadığının hızla değerlendirilmesi ile oluşur. Prezentasyona bağlı olarak bu basitçe öykü, fizik muayene ile yada Xray, ct veya ekokardiyografi gibi multiple testler ile gerçekleşebilir.

Klinisyen ilk olarak hastanın yaralanmasının düşük yada yüksek riskli olup olmadığını belirler. Bu belirleme vital bulgular (ki bu en önemlisi), hasarın mekanizması ve potansiyeli ve hastanın şikayetlerine ve genel klinik görünümüne dayanır.

Mekanizmanın sınırlı yararları bulunmaktadır; sağlıklı, genç bir hasta ciddi bir motorlu araç kazası hikayesi belirtmesine rağmen hiçbir yaralanma şüphesi göstermezken, yaşlı zayıf hasta basit bir düşme ile multipl kot kırıkları ve pulmoner kontüzyonla karşımıza gelebilir

Çalışmalar öykü ve fizik muayenenin intratorasik yaralanmanın tespitinde duyarsız olduğunu göstermiştir. Bu tür çalışmaların doğası gereği; hastaların heterojen bir grup olması, pozitif bulguların az olması ve takibin yetersiz olması çalışmaların duyarsızlığını açıklamaktadır.
Hassasiyet, rahatsızlık ve nefes darlığı olmayan hastalarda ciddi yaralanma riski düşüktür.

Hipoksi ve anormal akciğer sesleri hx veya px için en belirgin belirtiler iken göğüs ağrısı ve hassasiyet nonspesifik olsa da en sensitif bulgulardır. Normal akciğer sesleri prospektif gözlemsel bir çalışmada pnömotoraks için yüksek negatif prediktif değeri gösterdi ancak anormal bulguları olan hastaların sayısı kesin sonuçlara varmak için çok düşük idi.

Göğüs radyografisiGöğüs radyografisi (CXR) künt toraks travması olan tüm hastalar için başlangıç testidir. CXR, ucuz noninvaziv, kolay erişilebilir ve birçok durumda yararlı bilgiler ortaya çıkarır; künt travma hastalarında CXR yararsız olduğunu gösteren birçok çalışma vardır ancak inandırıcı değildir. Bu nedenle acil cerrahi girişim ve toraks BT çekmeyi düşünmediğimiz künt toraks travma bulgusu olan her hastada CXR çekilmelidir.

CXR hemotoraks, pnömotoraks, pulmoner kontüzyon, fraktürler, aort yaralanması açısından sistemik olarak değerlendirilmelidir. Künt aort travması beklenen hastalarda CXR bulgularını belirleyen çalışmalar, az sayıda vaka ve gözlemsel bulgular ile sınırlıdır. Bununla beraber, künt aort travmasında (BAI) yüksek sensivite ve spesifiteye sahip CXR bulgusu olmasa da, aşağıdaki CXR bulguları künt aort travması olasılığını arttırmakta ve  ileri araştırma ihtiyacı doğurmaktadır:

– Geniş mediasten (supin> 8 cm, ayakta > 6cm)
– silik aort topuzu, anormal aort konturu
– Sol “apikal cap” (örn.sol akciğer apexi üzerinde plevral kan)
– Geniş sol hemotoraks
– Sağa devie nazogastrik sonda
– Sağa deviye trakea ve/veya aşağı yönelmiş ana bronş
– Geniş sol paravertebral çizgi

Geniş mediasten aort yaralanması için sensitivdir ama nonspesifiktir. Künt travma sonrası CXR ‘de anormal mediasten genişlemesi % 20 oranında aort hasarını göstermektedir. Aort yaralanması düşünülen CXR bulgusu olan vakalarda ileri tetkik olarak toraks BT çekilmelidir.

AS’de monitörize edilecek olan yüksek riskli belirgin yaralanması olan hastalarda ilk bakıda portable AP CXR çekilmelidir. Yüksek riskli olan hastalar: hemodinamik instabilitesi olanlar, şiddetli hassasiyeti olanlar, batın boyunca emniyet kemeri izi olanlar, hipoksisi olanlar yada multiple kot kırığı kliniği olanlar.

Düz CXR bu hastalarda yaralanmanın tespiti için yeterli duyarlılığa sahip olmayabilir, CXR da minör anormalliklerin görülmesi yada klinik endişe durumunda göğüs CT yada diğer yöntemlerle ayrıntılı bir görüntüleme yapılabilinir.

Normal fizik muayene haricinde minimal bulguları olan (örneğin, küçük abrazyon, hafif hassasiyet ve normal vital bulguları) ve şüphe edilebilir majör yaralanması olmayan hastalar PA ve lateral CXR’ye gönderilebilinir. Özellikle plöretik vasıfta alt kaburga hassasiyeti ve ağrısı olan yada karın ağrısı ve hassasiyeti olan hastalar intraabdominal ve intratorasik yaralanma açısından risk altındadırlar.

Düşük riskli hastada PA CXR ve lateral grafi intratorasik ve göğüs duvarı yaralanmalarını ekarte etmek için yeterlidir. Kaburga filmlerine nadiren ihtiyaç vardır. Onlar kırıklar hakkında daha fazla bilgi sağlar, ama nadiren yönetimi değiştirir. Klinisyen radyolojik kanıtlar olmamasına rağmen belirti ve bulgular temelinde kot fraktürü muhtemel hastaları tedavi edebilir.

Az sayıda çalışmada künt travma değerlendirilmesinde CXR yararlılığını değerlendirilmiş:
 İki büyük kent travma merkezinde yapılan prospektif kohort çalışmasında künt travma hastaları CXR ile evelüe edilmiş 492 hastanın 31 inde ciddi göğüs yaralanması tespit edilmiş. Hipoksi ve hassasiyetin varlığı anormal radyolojik bulguları olan tüm hastalarda tespit edilmiş.

 Benzer sonuçlar başka bir kentsel travma merkezinde 523 stabil künt travma hastasında yapılan prospektif bir çalışmada elde edilmiş. Takipne, ağrı veya hassasiyet veya anormal akciğer seslerinin varlığı hx veya px olan tüm hastalarda tespit edilmiş. Bu çalışma az sayıda hastada taşınabilir AP CXR kullanımı, izlem ve eksikliği ile değerlendirilmiştir.

 Minör künt göğüs travması olan 581 hastada yapılan retrospektif bir çalışmada çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Hx veya Px ile gelen 20 hastanın 6 sında FM normal olarak tespit edilmiş bu da klinisyenler tarafından künt travmada CXR istemi için eşiğin düşük olması gerektiği önerilmiş.
Ultrasound — Ultrasound ( Focused Assessment with Sonography in Trauma, or FAST, exam) , öncelikle perikardiyal tamponat ve intraabdominal yaralanmanın değerlendirilmesinde vazgeçilmez bir yöntemdir. AS‘te göğüs USG si Px ve Hx’i ekarte etmek için kullanılır. İki işaret sürgülü akciğer ve “comet tail” görünümü Px’in ekartasyonunu sağlar.

Göğüs CT–  BT nin tanısal doğruluğu intratorasik yaralanma açısından direk grafiden daha fazladır ve pulmoner ve mediastinal yapıların ayrıntılı değerlendirilmesine olanak verir. CT küçük pnömotoraksların yanı sıra pnömomediastinum, pulmoner kontüzyon ve laserasyonların teşhisinde daha sensitiftir. İlk muayenede veya radyolojik değerlendirmede herhangi bir endişe var ise multidedektör CT kullanımı ve aorta ve kemik yapıların rekonstrüksiyonu ile bu giderilmiş olur.

Travma değerlendirmesi için göğüs BT kullanımı önemli ölçüde artmıştır ve pek çok merkezde yüksek enerjili travma ile gelen hastalarda CXR çekilebilme imkanı olmasına rağmen hastalara hemen BT çekilmektedir. Düşük risk mekanizmalarda, minör yaralanmalarda ve normal göğüs CXR larda BT gerekmez; istendiğinde aşırı kullanıma girebilir.

Yüksek risk mekanizması temelinde CT istenmesi tartışmalıdır. Çalışmaların sonuçları karmaşık olmakla beraber yüksek risk mekanizmalı ya da ciddi yaralanmaları olan hastalarda sonuçlar BT lehine eğilimlidir. Örnek olarak, 592 hemodinamisi stabil hastada yapılan prospektif bir çalışmada yüksek yaralanma mekanizması tarifleyen ve eksternal torasik yaralanma bulgusu olmayan hastalarda göğüs CT ile %19,6 oranında önemli anormallikler ortaya konmuş.
609 hastada yapılan prospektif bir çalışmada acil servis hekimleri tarafından anlamlı klinik bulgular not edilmesine rağmen göğüs CT lerinin %11 i gereksiz bulunmuş. Retrospektif bir çalışmada yüksek enerjili 108 hemodinamisi stabil, anormal fizik muayene bulgusu olmayan 11 hastada BT de anormallik tespit edilmiş ancak hiçbirine müdahale gerekli görülmemiştir.

Daha kesin araştırma sonuçları beklemede olmasına rağmen BT isteme kararı hastanın ruhsal durumu ve rahatsız edici yaralanmalar, yaralanma mekanizması, mevcut kaynaklar, klinisyenin kararı, gecikmiş tanı için kurumsal hoşgörü içeren klinik bulgulara dayalı olunması gerektiğine inanıyoruz.

SONRAKİ YÖNETİMHemodinamik instabilite, hipoksi veya bariz ciddi yaralanması olan hastalar eş zamanlı yönetim ile hayatı tehdit eden yaralanmalar için anında değerlendirme gerektirmektedir.
Stabil görünen ancak hızlı bir yavaşlama ile yüksek enerjili künt travma alan hastalar şiddetli yaralanma için risk altındadırlar. Bunların ilk değerlendirmesi acil servis (ED) içinde travma veya kritik bakım alanında yapılır.

Taşınabilir bir göğüs grafisi (CXR), bu değerlendirmenin bir parçası olarak elde edilir. İlk değerlendirme normal ekstratorasik yaralanma yoksa PA CXR istenir. CXR da endişelendiren bulgu, hastanın göğüs ağrısı ve dispnesinin olması yada ekstratorasik yaralanmadan dolayı hastanın tam olarak muayenesinin yapılamaması durumlarında göğüs CT istenir.

Belirgin yaralanması olmayan, klinik olarak stabil görünen ve standart PA ve lateral grafilerinde anormal bulgusu olmayan hastalardan ileri tetkik olarak EKG istenebilir. EKG ön göğüs travması, yaşlılar ve koroner kalp hastalığı öyküsü olan tüm hastalardan istenmelidir.

Uygun değerlendirme sonucunda yaralanma bulguları olmayan hastalar taburcu edilebilir. Hastalar geç travma semptomları hakkında bilgilendirilmeli ve şiddetli ağrı, nefes darlığı ve baş dönmesi gibi belirtiler varlığında yeniden acil servise gelmesi önerilerek gönderilmelidir.


Kaynak: Dr.Servan KAYA’nın ilgili sunumu

 

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s