Toraks Travmalarına Yaklaşım

Toraks travmaları travmaya bağlı ölümlerin %25’ini oluşturmaktadır
İzole akciğer yaralanmalarında hastanede ölüm oranı <%5
Multisistem yaralanmalarda ise bu oran %33
Bu ölümlerin % 30’nun hastane öncesi müdahale ve uygun transportla önlenebileceği tahmin edilmektedir.

Yaralanma mekanizmasına göre:
*Penetran
*Künt
-Kompresyon (organ ruptürü)
-Direkt travma (fraktürler)
-Akselerasyon-Deselerasyon (vasküler)

Primer bakı (A,B,C)
-Havayolu obstrüksiyonu
-Tansiyon pnömotoraks
-Açık pnömotoraks
-Masif hemotoraks
-Yelken göğüs
-Kalp tamponadı

Sekonder bakı
-Basit pnömotoraks
-Hemotoraks
-Akciğer kontüzyonu
-Trakeobronşial hasar
-Künt kalp travması
-Travmatik aort hasarı
-Travmatik diyafram ruptürü

t11
TORAKS TRAVMALARI
-İSKELET YARALANMALARI
-AKCİĞER YARALANMALARI
-KALP VE BÜYÜK DAMAR YARALANMALARI
-DİAFRAGMATİK YARALANMALARI

KOSTA KIRIKLARI
En sık görülen toraks travmasıdır.
Yaşla birlikte sıklığı artar.
Mortalite ve morbidite hastanın yaşı, fraktür yeri ve sayısı ve organ hasarına bağlıdır.
3-8. kostalar daha kolay kırılır (ince, travmaya açık)
1. ve 2. kostalarda kırık olabilmesi için yüksek enerji gereklidir ve sıklıkla trakeobroşial sistem ve büyük damar hasarı ile birliktedir.

Alt kosta kırıklarında viseral organ yaralanması ihtimali akılda tutulmalıdır.
Hipoventilasyon ve yetersiz öksürük sonucu atelektazi ve pnömoni gelişebilir

KOSTA KIRIKLARI-TEDAVİ
Erken komplikasyon: pnömo-hemotoraks
Geç komplikasyon: pnömoni–atelektazi
Ana ilke ağrı kontrolü ve gelişebilecek komplikasyonların önlenmesidir.

YELKEN GÖĞÜS

Ardışık en az 3 kostanın en az 2 yerden kırılması ile oluşur.
Sıklıkla anterior ve lateral kostalarda künt travma ile görülür.
Kırık segmentin olduğu bölüm solunum hareketine katılamadığından paradoksal hareket oluşur.
Alttaki akciğerde genellikle pulmoner kontüzyon vardır.

t12 t13

t14 t15 t16

YELKEN GÖĞÜS-TEDAVİ
Göğüs kafesinin kemerle veya bantlarla sabitlenmesi göğüs ekspansiyonunu engellediği ve atelektaziyi kolaylaştırdığı için artık önerilmiyor.
-Havayolu açıklığı ve ventilasyonun sağlanmalı
-Yüksek konsantrasyonda nemli O2
-Sekresyonlar temizlenmeli
-Yeterli analjezi sağlanmalı
-Yoğun bakımda izlenmeli

-Sık kan gazı takibi yapılmalı

*Yardımcı solunum kasları kullanımı solunum hızı>35, <8/dk olması, PaO2<60mmHg, PCO2>45 mmHg
*Şok
*Diğer ciddi yaralanmalar
*Pulmoner hastalık
*>65 yaş hastalarda erken entübasyon önerilmektedir.

KLAVİKULA KIRIKLARI
Kırık kemik parçalarının penetrasyonu subklavian arter veya vende yaralanmaya sebep olabilir
TEDAVİ: 8 bandajı (4-6 hafta)

STERNUM KIRIĞI
Künt göğüs travmasında % 5-8 oranında görülür.
Kalp ve ana damar yaralanmalarıyla birlikte görülür.
TEDAVİ: Aşırı açılmış kırık uçları ve açık kırık yoksa konservatif yaklaşım uygundur. Analjezi ve 2-3 haftalık yatak istirahati yeterlidir.

BASİT PNÖMOTORAKS
Genellikle kırık kostalara bağlı AC laserasyonu ile oluşur
Kosta kırığı olmadan göğüs duvarının kompresyonu ile intratorasik basıncın ani artışı ile spontan olarak da oluşabilir.

AÇIK PNÖMOTORAKS
Penetran travma ile oluşur.
Ciddiyet yaranın büyüklüğü ile direkt ilişkilidir.
Yara büyüklüğü trakeanın 2/3 ünden daha fazla ise hava inspirasyonda daha az rezistansın olduğu göğüs duvarından girer
Alveolar ventilasyon bozulur.
Hipoksemi oluşur.

AÇIK PNÖMOTORAKS-TEDAVİ
-Yeterli oksijenizasyonun sağlanması
-Açık yaranın üç tarafından kapatılması
-Tüp torakostomi
Tüp kesinlikle yaranın içinden takılmamalıdır, çünkü gönderilen tüp bıçağın veya kurşunun trasesini takip edebilir ve parankime veya diyafragmaya ilerleyebilir.

t17

TANSİYON PNÖMOTORAKS
Tanı sadece fizik muayene ile koyulmalıdır
Dispne, hipoperfüzyon, boyu venlerinde dolgunluk (hipovolemide olmayabilir), azalmış solunum sesleri, hiperresonans, trakeanın diğer tarafa doğru deviye olması

t18

TANSİYON PNÖMOTORAKS
Tansiyon pnömotorakstan şüphelenildiği anda hemen süperior, anterior veya lateral göğüs duvarına 14 numara bir kanül ile plevral alana girilerek açık pnömotoraksa dönüştürmelidir.
PAAC’den önce toraks tüpü (24-28 F) takılmış olmalıdır (tüp anteriora ve olabildiğince yukarıya yönlendirilmeli)
Perfüzyonda düzelme olmuyorsa öncelikle perikardial tamponattan şüphelenilmelidir.

t19 t20

t21

HEMOTORAKS
Künt veya penetran travma ile meydana gelebilir.
Kanama ac dokusu, interkostal arterler,göğüs duvarı damarları ve myokarddan kaynaklanıyor olabilir.
İnterkostal arterler 50 ml/dk kanayabilirler,her bir hemitoraks total kan volümünün %30-40’ını (2000-3000ml) alabilir.
Hipovolemiden dolayı sol ventrikül fonksiyonlarının devam edebilmesi için yeterli ön yük sağlanamaz
Kollabe akciğer ventilasyon perfüzyon uyumsuzluğu yaparak hipoksiye sebep olur.
Hemotoraks vena cava üzerine basınç oluşturarak hem ön yükü artırır hem de pulmoner parankimi sıkıştırır böylece pulmoner vasküler direnci artırır.

300 ml’nin altındaki kan miktarı grafide saptanamaz,sırtüstü yatar pozisyonda çekilen grafide de 1000ml’nin altındaki kan görülmeyebilir.

Masif hemotoraks: İlk drenajdan sonra 6 saat içinde 600ml (100ml/6st veya 300ml/2st veya 600ml/1st)

t22

t23

HEMOTORAKS-TEDAVİ

Oksijenizasyonun sağlanmalı
En az 2 tane büyük İV katater
Şok tablosundaki hastada volüm replasmanı; kristaloid inf ve kan verilmeli
Volüm replasmanı başlanır başlanmaz orta axiller hatta 5-6.kosta aralığından geniş çaplı (32-40F) tüp torakostomi takılmalı (posteriora ve laterale yönlendirilmeli)
ACİL TORAKOTOMİ hazırlığı yapılmalıdır

ACİL TORAKOTOMİ ENDİKASYONLARI

*Masif hemotoraks (göğüs tüpü ilk takıldığında gelen kan miktarı >1500ml )
*Devam eden kanama (4 saatten fazla >200ml/saat)
*Kardiak tamponat
*Penetran transmediastinal göğüs travmalarında akut kötüleşme
*Göğüs duvarı hasarı
*Göğüs tüpünden masif hava kaçağı veya major trakeobronşiyal yaralanmalar
*Hemodinamik instabilitenin olduğu torasik outlet vasküler yaralanmaları
*Özofagus yaralanmaları
*Radyolojik olarak ispatlanmış büyük damar yaralanmaları
*Hava embolisi şüphesi

“ACİL SERVİS” TORAKOTOMİSİ ENDİKASYONLARI

*Penetran travmatik arest: sahada, yolda veya acil serviste hayat belirtisi varsa
*Künt travmatik arest: acil servise varıldığında hala hayat belirtisi varsa
*Torakoabdominal travmalarda agresif kan ve sıvı resusitasyonuna yanıt alınamadığında (SKB < 80-90mmHg) inen torasik aortun klemplenmesi ameliyathanede yapılacak esas tedavi öncesinde 20-30 dakika kazanılmasını sağlayabilir.
*Perikardiosentezin başarısız olduğu ve hastanın akut kötüleştiği ciddi kardiak tamponat

PULMONER KONTÜZYON
Major toraks travmalarının %30-75’in de ortaya çıkan ve en sık görülen yaralanma türüdür.
En sık nedeni künt travmadır.
Göğüs duvarı travmaya direnç gösterir ve kinetik enerjiyi ac’e iletir , alveolar hemoraji ve ödeme neden olur. Alveolo–kapiller bütünlüğün bozulması intertisyel hemoraji ve ödem gelişmesine yol açar.
Kapiller permeabilite bozulur,
Gaz exchange bozulur,
Hipoksi ve CO2 retansiyonu meydana gelir,
Akut solunum yetmezliği ve ARDS ağır pulmoner kontüzyonda sık görülür.

PULMONER KONTÜZYON-TANI / TEDAVİ

AC grafisinde minimal veya yaygın konsolidasyon olabilir (ilk 6 saatte görülür)
AC fizyoterapisi
Sekresyonların temizlenmesi
AKG bozulma olursa MV gerekir
İV hidrasyon dikkatli yapılmalı ve kolloid sıvılar tercih edilmelidir
Enfeksiyon ve diğer sorunlar olmazsa genellikle spontan olarak birkaç haftada iyileşir

t24

CİLT ALTI AMFİZEM
Eşlik eden pnömotoraks yoksa tek başına solunumsal veya hemodinamik sıkıntı yaratmaz
Eğer ağır amfizem söz konusuysa olası bir bronşial ağaç yaralanmasını göstermek için bronkoskopi gerekebilir

t25

TRAVMATİK ASFİKSİ
Göğüse ciddi crush travma ile oluşur.
İntratorasik basıncın ani artışı sonucu kapakçık sistemi olmayan servikofasial bölge venlerinde oluşan ani venöz hipertansiyondur, juguler venler distansiyona uğrar ve kapiller rüptüre olur.

-Yüz ve boyunda kırmızı-mor renk değişimi, peteşiler,
-Juguler venlerde distansiyon,
-Dudak ve dilde şişme,
-Subkonjonktival kanama
-Beyin ödemine bağlı nörolojik bulgular
Basınç ortadan kalktığında hipotansiyon

TRAVMATİK ASFİKSİ-TEDAVİ
Hastanın çok dramatik bir görünü mü olmasına rağmen tx destekleyicidir.
Hava yolu açıklının sağlanması,
Yeterli ventilasyonun sağlanmsı,
İV damar yolu ,hipotansiyon ve şoka dikkat,
Nörolojik defisitler dahil tüm bulgularda birkaç gün içinde düzelme olur.

TRAKEOBRONŞİAL YARALANMALAR -Alt trakea ve major bronşlar-

Major bronşlarda olan yaralanmalar en sık hızlı deselerasyona bağlı mobil bronşların nispeten sabit yapılardan kopması sonucunda oluşur.

Sıklıkla karinanın 2cm prx ve distali ve lober bronkusun başladığı yer etkilenir

TRAKEOBRONŞİAL YARALANMALAR -Servikal trakeal yaralanmalar-

Künt travmayla trakea ve crikoid kartilaj arasında yırtılma olur.

Boyun ön kısmının otomobilin ön konsoluna çarpması sonucunda oluşur

TRAKEOBRONŞİAL YARALANMA  -semptom ve bulgular-

-Ses kalitesinde bozulma
-Ciddi dispne
-Hemoptizi
–Öksürük
Boyunda ve göğüste cilt altı amfizem
-Siyanoz, pnömotoraks, pnömomediastinum

TRAKEOBRONŞİAL YARALANMA -Tedavi-

Tedavi olmayan yaralanmalar ciddi bronş stenozu, pulmoner infeksiyon, ağır mediastinit ve tam atelektaziye neden olabilir
Bütün trakeal yaralanmalar cerrahi olarak onarılmalıdır
Küçük laserasyonlarda laserasyonun alt seviyesinden trakeostomi ile tedavi yapılabilir

MYOKARDİAL KONTÜZYON

Künt travma sonrası en sık kardiak yaralanmadır.
Künt göğüs travmalanın %16-18’ inde meydana gelir.
Sıklıkla sternum ve kosta kırığı vardır.
Genellikle araç kazalarında göğsün direksiyona çarpması ile oluşur.

Eğer epikardial veya endokardial laserasyon varsa hemoperikardium gelişebilir.
İleti defektleri oluşabilir (sinüs taşikardisi, PVC, tachydysritmiler, ST elevasyonu)
Troponin I spesifitesi daha yüksek künt kalp travmalarında gold standart (trop T, CKMB ve myoglobin bakılabilir)

MYOKARDİAL KONTÜZYON-TEDAVİ:

Oksijenizasyon
Analjezi (nitroglyserin verilmemeli)
Profilaktik antiaritmik önerilmiyor
Düşük kardiak output ve hipotansiyon için sıvı ve inotrop verilebilir
Eğer bütün desteğe rağmen ve kardiak tamponat gibi mekanik problemler çözülmesine rağmen hala düşük debi söz konusuysa intra aortik balon pompası denenebilir.

PENETRAN KALP YARALANMALARI

Kalp yakınlarında penetran göğüs travması ve şok tablosu olan durumlarda aksi ispat edilene kadar kalp yaralanması var olarak kabul edilmelidir.
Hastaların sadece ¼’ü hastaneye getirilebiliyor
Agresif resusitasyonu ve cerrahi ile sağ olarak acil servise gelen kardiyak yaralanmaların 1/3’ünü kurtarmak mümkün
Sağ kalım kardiyak reserv ile ilişkilidir.

t26

Perikard Tamponadı

“İki ucu keskin kılıç” ilk başta kan kaybını tampone ederek ölümü engelleyebilir aynı zamanda diyastolik dolumu engelleyerek kendisi ölümcül olabilir.
Beck triadı: (%33)
-Kalp seslerinin derinden gelmesi
-Boyun ven distansiyonu
-Hipotansiyon

Kussmaul bulgusu (inspiriumda boyun venlerinin dolması)
Pulsus paradoksus

Perikardial tamponaddan şüphenilen hasta hızla acil torakotomiye alınmalıdır
Eğer transport için zaman yoksa perikardiosentez ile 5-10ml kan alınması atım hacmini %25-50 artırır
18 numara 10 cm’lik spinal iğne ve 20cc enjektör ile ksifoid altında sağ omuza doğru 45o açı ile negatif basınç uygulanarak girilir. Kardiyak pulsasyon hissedilir, kanın hızlıca dolması ventrikülde olduğunuza işaret eder.

t27

t28

BÜYÜK DAMAR YARALANMALARI

Göğüste penetran travmayla başvuran ve yatırılan hastalardan sadece %5-15’inin torakotomi ihtiyacı olmuş
Bunların ise %25’inde büyük damar yaralanması tespit edilmiş.
Ateşli silah yaralanmalarına göre kesici delici alet yaralanamalarının prognozu daha iyidir.

PENETRAN BÜYÜK DAMAR YARALANMALARI

Küçük bıçak yaraları vasküler adventisia ve çevre dokular tarafından kapatılır
Bıçağın damar içinde kalması aşırı kanamayı önler
Tamponad, hemotoraks, hava embolisi gelişebilir
AV fistül ve yalancı anevrizmalar oluşabilir ve aylarca kendini belli etmeyebilir

Büyük sistemik damarlara veya sağ kalbe giren kurşunlar akciğerlere veya pulmoner venlere,
Sol kalbe giren kurşunlar büyük sistemik arterlere embolize olabilir

Plevrayı delen fakat parankime geçmeyen kurşunlar posterior kostafrenik sinüse düşebilir. Lateral grafi çekilmelidir. PA grafide batın yerleşimli olarak görülebilir.

PENETRAN BÜYÜK DAMAR YARALANMALARI-TEDAVİ

Agresif şok resusitasyonu
Acil torakotomi ve desandan aortun klemplenmesi
İnternal kardiak masaj endikasyonu vardır
Bütün bu kanama kontrolleri yapıldıktan sonra yine de TA >90 tutulamayan hastaların hepsinin ameliyathanede öldüğü görülmüş

BÜYÜK DAMARLARIN KÜNT TRAVMASI TRAVMATİK AORT RUPTÜRÜ

Çoğu sahada ölür, tanı koymak güçtür
Travmanın oluş mekanizması ve aort ruptüründen şüphelenilmesi gerekir
Yüksek hızlı araç içi/dışı kazalarda, yüksekten düşme ve uçak kazalarında görülür

-Sternum arkasında veya skapulalar arasında ağrı
-Disfaji, Ses kısıklığı, Stridor, Dispne
-Üst ekstremitelerde hipertansiyon
-Alt ekstremitelerde hipotansiyon ve zayıf nabız
-Toraks ön duvarı üst kısımlarda ya da arkada skapulalar arasında sistolik üfürüm
-Multiple kot fraktürü veya yelken göğüs
-Süperior vena cava sendromu

t29

t30

t31

Tanı: PAAC, aortagrafi, BT anjio, TEE
Tedavi: cerrahi tamir

DİYAFRAM YARALANMALARI

Yaralanmaların 2/3 ü solda meydana gelir
İntraabdominal organların toraksa girmesi sonucu; AC komprese olur ve ventilasyon baskılanır
Venöz dönüş azalır, kardiak output düşer
Şok gelişebilir

Barsaklarda obstrüksiyon ve strangülasyon
Ac expansiyonu engellendiği için hipoventilasyon ve hipoksi
Mediastinal şift ve kardiorespiratuar baskılanma görülebilir
Tanı: BT gold standart
Tedavi: laparoskopik veya cerrahi onarım

t32 t33


Kaynak: Dr.Çiğdem ÖZPOLAT’ın ilgili sunumu

 

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s