Muskuloskeletal Travma

-%85 künt travma
-Uzun kemik fraktürü- gövde yaralanması birlikteliği
-Anstabil pelvik kırık ve femur kırığı-aktif kanama
-Şiddetli crush yaralanmaları- Miyoglobin salınımı, renal yetmezlik
-Sağlam ciltte şişlik- kompartman sendromu
-Uzun kemik kırıkları- yağ embolisi; pulmoner veya serebral emboli

İlk öneriler;
* Resusitasyon sıralamasını değiştirmeye gerek yoktur
* Önemli kas iskelet travması durumunda ilgili doktor ekibinin tedaviye eşlik etmesi yönünde tavır alınmalıdır
* Gözardı edilip sonra tedavi edilmemelidir
* Devam eden ikincil değerlendirmelerde mutlaka görülmelidir

Temel Gözden Geçirme ve Resusitasyon
Özellikle kanamaların tanınmasında önemli
Derin yumuşak doku yaralanmasında büyük damar hasarı olabilir
Kanama kontrolünde en önemlisi basınç uygulamaktır
***Uzun kemik kırıklarında (kesin tanılı femur kırığı) 4 ünite kana eşdeğer kayıplar olabilir
Kırığın uygun desteklenmesi ve hareketin kısıtlanması kanamayı belirgin azaltır
Agresif sıvı resusitasyonuda önemlidir

İmmobilizasyon 
Temel nokta anatomik pozisyonu korumak ve aşırı hareketi önlemektir
***Açık kırıklarda çekme oturtma işlemi yapılmaz
Çıkıklar genelde aynı pozisyonlarının korunmasını gerektirir
Başarılı redüksiyon için anatomik pozisyonda stabilizasyon gerekir
Atel uygulaması asla resusitasyonun önüne geçmemelidir

X-Ray Görüntüleme
Çoğu zaman sekonder değerlendirmenin parçasıdır
Hangi film veya ne zaman kararı travma mekanizması, hemodinamik durum ile verilebilir
***Örneğin kanama odağı tespit edilemeyen multiple yaralanmalı hastalarda erken dönemde ap pelvis grafisi çekilmelidir

Sekonder Değerlendirme
Komponentleri öykü ve fizik muayenedir
ÖYKÜ:
* Travmanın mekanizması, çevresel durum, travma öncesi pozisyon ve predispozan faktörler, hastane öncesi müdahaleler
* Hastanın medikal kayıtlarına işlenmelidir
* Sürücü, kemer, çarpışma yönü (lateral pelvis fraktürü), araçtan fırlama

*Kafa kafaya çarpışma – kalça dislokasyonu
*Araç içi – sternal, klavikular, spinal
*Düşmüşse düşüş pozisyonu
*Nesneyle çarpışma – süre, nesnenin ağırlığı
*Patlama – büyüklük, uzaklık, parça etkisi, savrulma
*Çevresel – aşırı sıcak, gazlar, kimyasal maruziyet, bakteriyel kontaminasyon

Travma öncesi durum değerlendirmesi:
* A llerji
* M edication
* P ast medical history
* L ast meal
* E vent

Bulunduğu pozisyon, olay yerindeki kan miktarı,
Açık berelenmeler varsa yakınında kırık şüphesi
Belirgin deformiteler, dislokasyonlar
Motor ve duysal kayıplar
Kurtarmada uygulanan prosedürler, transportta gecikme
Travmanın zamanı ve hastaneye ulaşım zamanı

Fizik muayene: Tüm giysiler çıkarılır ve bu aşamadaki yaklaşımda dikkat edilecekler;
* Yaşamı tehdit eden durumlar
* Uzuv kaybına neden olabilecek durumlar
* Sistematik değerlendirmenin devam etmesi

Fizik muayenenin 4 temel komponenti;
– Deri
– Nöromuskuler fonksiyon
– Dolaşım durumu
– iskelet ve ligamentöz bozukluklar

Soluk veya beyaz distal ekstremite – arter
Ekstremitede şişlik – crush yaralanma, kompartıman sendromu
Eklem içinde etrafında şişlik
Deformite
Açık yaralar – kemik doku gözleniyor veya dışarı çıkmışsa açık fraktür
Bilinç kapalıysa spontan hareketlere dikkat !

16 17 18 19 20 21 22

 

Ekstremitenin palpasyonu sırasında his kusurları ve hassasiyet tespit edilebilir
Ağrı, hassasiyet, şişlik deformite kırık belirtisi olabilir
Kemiğin anormal hareketi kırık belirtisi olabilir ancak muayene amacıyla kullanılmamalıdır
Eklemde anormal hareket varsa ligament rüptürü olabilir
Eklem palpasyonunda ağrı ve şişlik sıvı birikimi belirtisi olabilir

***Dolaşım değerlendirmesi: ekstremitelerde distal nabız, kapiller geri doluş incelenmelidir
Hipotansiyon varsa dolaşım muayenesi için doppler gibi dijital cihazlar kullanılır
Eldiven çorap tarzı duyu kaybı vasküler yetersizliğin erken belirtisidir
Açık yaralanmalar ve kırıklar görülmesi damar yaralanması olabileceğini işaret eder
Radyolojik incelemenin elektif kaldığı durum vasküler bütünlüğü tehlikeye atan durumlardır

***Ayak bileği brakial indeksi: Travmalı ayak bileği doppler değerinin sistolik basınçta ölçülen brakial doppler değerine bölünmesidir. 0,9’dan düşükse yaralanmaya sekonder vasküler hasar belirtisidir.
***Kırıkla beraber çıkığın görülmesi genelde ayak bileğinde görülür. Bu durumda gecikmeden redüksiyon yapılarak dolaşım sağlanmalı ve uygun immobilizasyon teknikleri uygulanarak grafi istenmelidir.

Hayatı tehdit edebilecek ekstremite kırıkları
-Major pelvik yapı bozulmasına eşlik eden büyük arter kanaması
-Crush sendromu

Kanamayla beraber görülen major pelvik hasarlar
-Pelvik fraktürü ve hipotansiyonu olan hastanın mortalitesi yüksektir
-Pelvik fraktür mortalitesi %5-30 arasındadır
-Tansiyon düşüklüğü varsa %10-42
-Hemoraji en önemli önlenebilir mortaliteye etkili faktördür
-Venöz pleksus, internal iliak arter
Motosiklet, yaya-araç kazası, pelvise lokalize çarpmalar, 3.6 metre üzeri düşmelerde sıktır

Motorlu araç kazalarında pelvik yaralanmanın yaygın oluşma mekanizması; pelvisin lateral yönünden uygulanan kuvvetin hemipelviste oluşturduğu dönme kuvvetiyle oluşan gerilimin vasküler sistemde yarattığı yırtılmalardır (lateral kompresyon yaralanması).
Bu tip yaralanmadaki hemoraji ve sekel nadiren ölümle sonuçlanır

Değerlendirme 
Kanama hızlı olur, tanı hızlı olmalıdır
Major pelvik travmalı (posterior ligamente bağlı anstabilite) hastada açıklanamayan hipotansiyon tek belirti olabilir
Muayenede; skrotal, perianal ve flankta kademeli ilerleyen şişlik, ağrı ve berelenme
İnstabiliteyi belirlemede yardımcı olanlar; açık kırıklar, yüksek prostat, üretral meatusta kanama

Mekanik olarak test elle pelvisi hareket ettirerek yapılır ve 1 kez yapılmalıdır
İnspeksiyonda ilk işaret bacak boyunda farklılık olması veya rotasyon deformitesi olabilir
Anstabil hemipelvis başa doğru yer değiştirir
Muayene hemipelvisin içe ve dışa doğru bastırılmasıyla yapılır

Yönetim
Primer amaç kanama kontrolü ve hızlı sıvı resusitasyonudur
Transferden önce basit teknikler; longitudinal traksiyon(eksternal rotasyonu azaltır), pelvik stabilizasyon için özel aletler de bulunmakta
***Hemodinamik anstabil hastada travma cerrahi branşların erken konsültasyonu gerekli ve önemlidir

Major arteriyel hemorajiler
-Açık yaradan veya doku içine kanama olur
-Pulsasyonda kayıp, kalitesinde bozulma
-Soğuk, soluk, nabızsız ekstremite
-Hızlıca büyüyen hematomlar
-Direkt bası, agresif sıvı resusitasyonu, acil cerrahi konsültasyon
Vasküler klemp tavsiye edilmez (belirgin yüzeyel damar net olarak seçilmedikçe)
-Eklem çıkıkları basitçe redükte edilir

Crush sendromu (travmatik rabdomyoliz)
-Hasara uğrayan kas dokusunun oluşturduğu etkilere denir
-Tedavisiz kalırsa böbrek yetmezliğine yol açabilir
-Özellikle kalça, uyluk, baldır yaralanmaları
-Yaralanma → iskemi → hücre ölümü→ myoglobin
-Asemptomatik? Kreatin yüksekliği? ABY?

Hipovolemi, metabolik asidoz, hiperkalemi, hipokalsemi ve DIC gibi durumlara neden olur
Erken, agresif sıvı tedavisi ve yanında bikarbonat (intratübüler alanda miyoglobin çökmesini azaltır)
Miyoglobinüri bitene kadar idrar çıkışı saatte 100 ml olması önerilmekte

Uzuv kaybına neden olabilecek yaralanmalar
-Açık kırıklar ve eklem yaralanması
-Vasküler yaralanmalar
-Travmatik amputasyonlar
-Kompartıman sendromu
-Nörolojik yaralanmalar

Açık kırıklar ve eklem yaralanması
-Dış çevre ile kemiğin bağlantısının olmasıdır
Bakteriyel kontaminasyonla enfeksiyona meyillidir
-Açık yaranın mümkün olan en iyi inspeksiyonu yapılmalıdır
Açık yara eklemin üzerinde veya yakınında ise eklemi içerme ihtimalinden dolayı cerrahi konsültasyon istenmelidir

Eklem bağlantısını anlamak için boyar madde serum yada başka materyal kullanımı tavsiye edilmez
En güvenli yol cerrahi eksplorasyon ve açık yaranın debritmanıdır
Hemodinamik stabilizasyon, cerrahi debritman, kırık stabilizasyonu, tetanoz profilaksisi yapılmalıdır

Vasküler yaralanamalar (amputasyonlar dahil)
Vasküler yaralanma olsa bile uzuv yaşayabilir görünebilir çünkü kollateral dolaşımlar vardır
-Devam eden kanamaya turnike? Bası?
-Turnike arteriyel akımı keser ancak venöz akım sürer
-Yaşamı korumak için zaman kazandıracaksa uzuv kurtarılması ile arada seçim yapılmalıdır
Kas dokusu 6 saat üzerini tolare edemez, sinir dokusu çok daha hassastır

Kırık deformitesi varsa hızla düzeltilip bölge rahatlatılıp atellenmelidir
Arter yaralanmasıyla dislokasyon varsa 1 kez reduksiyon denenir olmazsa cerrahi değerlendirme istenmelidir
Arteriografi sadece cerrahi sonrası endikedir
***CT anjiografi normal arteriografinin olmadığı durumda endikedir

Alçı veya atel sonrası şiddetli ağrı vasküler dolaşımda bozulma belirtisi olabilir dolaşım kontrolü yapılmalıdır
***Ciddi açık kırıkların sonucunda oluşan travmatik amputasyonlarda turnike kullanımı faydalıdır
Nörolojik, kas hasarlı, iskemiyle beraber olan kesin açık fraktürler amputasyonu gerektirir
Yaralanmış ekstremitenin amputasyonu bozuk hemodinami ve resusitasyonla mücadele eden hasta için hayat kurtarıcı olabilir

Uzvun replantasyon potansiyeli de mutlaka değerlendirilmelidir
Multipl yaralanaması olan, hassas bir resusitasyon ve acil cerrahiye ihtiyacı olan hasta replantasyon için uygun aday değildir
Replantasyon genelde izole ekstremite yaralanmalarında uygulanır

***Ampute uzuv izotonik sıvı ile ıslatılır (ör. Ringer laktat) 50 ml ringer laktat içine 100000 ü penisilin solusyonu emdirilmiş gazlı bezle örtülür.
***Taşınacaksa plastik bir torbada buzla direkt temas olmadan donmasını engelleyecek şekilde hastayla beraber taşınır

Kompartman sendromu
Kas dokusunun kemik ve fasya kompartımanı arasında basınca maruz kalmasıyla oluşan iskemi ve nekroza bağlı gelişen tablodur.
Sık görüldüğü bölgeler alt bacak, ön kol, ayak, el, gluteal bölge ve kalça’dır.
Tedavi edilmezse nörolojik defisit, kas nekrozu, konraktür, infeksiyon, kırık iyileşmesinde gecikme olur ve amputasyona gider.

23

24 25

Kompartman sendromu
Yüksek riskli yaralanmalar;
* Tibia ve ön kol kırıkları
* Alçı yada atelli immobilize yaralanmalar
* Şiddetli kas hasarlı yaralanamalar
* Uzun süre lokalize dış basınca maruziyet
* Reperfüzyonla kapiller permeabilite artışı
* Yanıklar
* Aşırı egzersiz

-Ağrının beklenenden fazla ve uyaranlardan bağımsız olması
-Palpe edilebilen gerginlik
-Kasta asimetri
-Kası etkileyen ağrı ve gerilim
-Azalmış his, duyu

*** Nabız yokluğu veya kapiller dolum tanı koydurmaz geç bulgu olarak görülebilir

Basınç ölçümleri tanıda yardımcı olabilir. Doku basıncı 30-45 mmHg üzerine çıkarsa kapiller dolaşım bozulur
Dokuyu sıkan herşey çıkarılıp 30-60 dk sonra tekrar değerlendirilmelidir
Belirgin değişiklik yoksa fasyotomi gerekir.
Bilinci kapalı hastada bulgular maskelenebilir!!i

26

Kırık ve çıkıklara sekonder nörolojik yaralanmalar
-Sinir komşuluklarına göre yaralanmalar olur
-Erken tanınmalı ve tedavi edilmelidir
-İlk hali ve gelişmeler kayıt edilmelidir
-Motor ve duyu birlikte değerlendirilmelidir
-Disloke olan eklem korunarak sabitlenmelidir, tecrübeli hekim mevcutsa redüksiyon yapılarak tekrar muayene edilir ve atele alınır
-Hasar varsa erken cerrahi değerlendirme istenir

Kontüzyon ve laserasyonlar
-Laserasyon genelde debritman ve kapama ile tedavi edilir
Kontuzyon erken dönemde soğuk uygulama ile tedavi edilir

Tetanoz riskinin arttığı durumlar:
*6 saat üzeri – Aşınmış yada ezilmiş
*1 cmden daha derin – Yanma veya donma
*Yüksek hızlı cisme bağlı yaralanma
*Önemli oranda kontamine yaralar

İmmobilizasyon prensipleri
-İkincil bakıda yapılabilir
-Transport yapılacaksa stabilize edilmiş olmalıdır
Pnömatik ateller 2 saat üzerinde ve hipotansif hastalarda kompartıman sendromu yaratabilir
-Uzun atel tahtası uzun süre kullanılmamalıdır
-Pedli sedyeye alırken kütük yuvarlama tekniği kullanılabilir

Ağrı kontrolü
-Genel olarak eklem yaralanması ve kırıklarda endikasyon vardır
Uygun atel kullanımı genelde hastanın rahatsızlığını oldukça azaltır
***Önemli bir kırığı olup görünen ağrısı olmayan hastalarda ek olarak intrakranial lezyon, hipoksi, ya da uyuşturucu kullanımı gibi ek haller düşünülmelidir

İV küçük dozajlarla verilen narkotik analjezikler tekrarlanan dozlarda verilebilir
Bölgesel sinir bloklarının tedavide yeri vardır
Analjezik kas gevşetici veya sedatiflerin uygulandığı her ortamda arrest olma potansiyeli unutulmamalıdır ve tüm ekipman hazır bulundurulmalıdır

Gizli skeletal yaralanamalar
Tüm yaralanamalar ilk bakıda tanınmayabilir
*Bilinci kapalı çoklu yaralanmalı hastalar
Bu tip yaralanmalar atlanırsa günler sonra hasta mobilize olduğunda ortaya çıkabilir
Travma ekibine ve aileye konuyla ilgili bilgi verilmelidir

İlişkili yaralanmalar
Travma mekanizmasına göre aşikar olmayıp gözden kaçırılabilecek göze çarpan yaralanmaya eşlik eden yaralanmalardır

27


Kaynak: KEAH Acil Tıp Kliniği sunumu

 

 

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s