GÜS penetran yaralanmalarının çoğu acil serviste hayatı tehdit etmez.
Ancak yaralanmaların sonuçları yaşam kalitesini etkilediğinden genel perspektif bilinmelidir.
ATLS kuralları tüm travmalarda olduğu gibi GÜS travmaları için de geçerlidir.

Görece olarak daha nadir ve semptomları bazen gizli olduğu için multi travmada atlanabilir.
● Uzun vadede KBY, cinsel disfonksiyon, kronik HT, inkontinansa yol açabilir.
Bu nedenle acil servis doktoru travma mekanizması, FM, TİT ve görüntüleme yöntemleriyle algoritmik bir yaklaşımda bulunmalıdır.

Tanımlar
● Üst GÜS : Böbrekler, üreterler
● Alt GÜS: Mesane ve üretra
● Dış genitalya: penis, scrotum, testis, vulva
Stabil hastada distalden proksimale değerlendirme yapılmalıdır.

GÜS Yaralanmaları
● Tüm erişkin yaralanmalarının %2-5’i, tüm yaralanmaların %10’u
● Sıklıkla künt (%75), nadiren penetran (%15)
● Penetran travmalar sıklıkla ASY veya DKAY nedenlidir.
● Pelvis kırıklarında %5-10 mesane ve üretra hasarlanır.

● Penetran yaralanmaların 2/3’ünde eksternal genitalya hasarı vardır.
● Üretra yaralanmaları sıktır ve genelde testis hasarı ile birliktedir, en sık sebep ASY’dır.
● Üreter yaralanmaları nadirdir, %90 ASY nedenlidir ve başka sistem yaralanmaları ile birlikte görülür.

● Mesane yaralanmalarının %45’i penetrandır.
Genelde rektum ve gluteal bölgede de yaralanma olur.
● Böbrek hasarlanmalarının %5-10’u penetran travmaya bağlıdır ancak künt travmadan daha ciddi olma eğilimindedir. Vakaların %33’ü nefrektomiye gider.

Klinik Özellikler
● GÜS travmasında semptomlar ve FM özellikleri nonspesifiktir.
● Flank, perine veya abdomende ağrı olabilir.
● İdrar retansiyonu, scrotal veya penil ekimoz, hematom, tuşede prostatın anormal yerleşimi, üretral meada kanama görülebilir.
● Renovasküler HT ile haftalar sonra presente olabilir.

Bu sebeplerle ayrıntılı öykü, travma mekanizması sorgulanmalı.
● Özellikle multi travmalı veya adli özelliği olan olguların muayenesinde ikincil bakıda ayrıntılı olarak GÜS incelenmelidir.
Pelvis fraktürü primer bakı sırasında mutlaka kontrol edilmeli, pelvik kompresyon mutlaka yapılmalı.

● Üretral meada kan görüntüsü üretra yaralanmasını düşündürür ve retrograd üretrografi (RU) endikasyonu doğar.
● Bu tetkik perop da yapılabilir.
● Retrograd üretrografinin normal olduğu görülmeden foley sonda takılması özellikle erkek hastalarda kontraendike olarak kabul edilir.

● Foley sondanın parsiyel bir rüptürü total hale getireceğinden çekinilir.
Sonda takılırken direnç → RU yapılmalıdır. – Ancak bu durumu kanıtlayan çalışma yoktur.
* 13 vakalık bir incelemede takılan foley sondanın hiçbir travmayı kötüleştirdiği gösterilememiştir.

Kadınlarda üretra kısa olduğundan introit kan görülse de foley sonda RU yapılmadan takılabilir.
Sondanın takılamaması üretral yaralanmayı düşündürürken takılabilmesi ekarte ettirmez. Hasta mutlaka bir ürolog tarafından değerlendirilmelidir.

Foley Sonda
● Travma enerjisi yüksek olan ve üretra yaralanması düşünülmeyen tüm GÜS travma hastalarına foley sonda takılmalıdır.
İlk gelen ve son gelen idrar rengine de dikkat edilerek idrar rengi belirlenmelidir.

Hematüri
Sarı dışındaki tüm renkler hematüri olarak isimlendirilir.
Gelen ilk idrarda kan üretra yaralanmasını akla getirir.
Herhangi bir derecede hematüri varlığı üst GÜS yaralanması düşündürür, olmaması ekarte ettirmez.

Alt GÜS Yaralanmaları
Üretra
– Erkeklerde görülür.
– Parsiyel veya komplet yırtılma, kontüzyon olabilir.
– Meada kan, scrotal şişlik ve hematom, perineal ekimoz veya prostatın anormal yerleşimi muayenede görülebilir.

Mesane
Hematüri varlığı penetran yaralanma daha proksimalde olsa bile mesane yaralanması ihtimalini gösterir.

Muayene ve hikayede penetran yaralanma şüphesi varsa ve gross hematüri görülürse mesane ve üretra görüntülemesi endikedir.

Üreter
– Nadir görülür, semptomları belirsiz ve minimal olduğundan kolay atlanır!!!.
Geç bulguları ateş, böğür ağrısı, palpable kitle (urinom) olabilir.
Urinom flank bölgede görülür, penetran travmada sıklığı%30′ kadar çıkar.
Hematüri üreter yaralanması için belirsiz bir göstergedir (%25 TİT normaldir)

33

Üst GÜS Yaralanmaları
Böbrekler
– Abdomende veya flank bölgede ekimoz, ağrı, hassasiyet,
– Komşu vertebra veya kotlarda kırıklar,
– Gross hematüri
Diğer abdominal organlarda yaralanma ve şok varlığı renal yaralanmayı düşündürmelidir.

Böbrekler
– %90 hastada eşlik eden organ yaralanması olur.
– %50’de TİT normaldir.
– Böbrek hasarından şüpheleniliyorsa tetkik edilmelidir.
American Association for the Surgery of Trauma (AAST) tarafından hasar sınıflaması yapılmıştır.

34 35

Dış Genitalya
● Penetran travma bulguları her zaman bariz görünmeyebilir.
● Perine, scrotum, labialar ve komşu dokular (uyluk üst iç kısmı ve kalça bölgesi) mutlaka incelenmelidir.
● Penisin yaralandığı ASY vakalarının %80’inde diğer yapılarda da hasar vardır.
● Tunica albuginea hasarlanırsa hematosel veya hidrosel olabilir.

 

36

●Penis şaftında durdurulamayan kanama, büyüyen hematom, şaftta palpable defekt corpus cavernosum hasarını
düşündürür.
Corpus cavernosum hasarlanması cerrahi müdahale gerektirir.

● Vagende hematom veya kanama görülmesi detaylı inceleme gerektirir.
● Yaralanma gözden kaçarsa fistül oluşumu, DFUK ile karışabilecek kanama ve kronik enfeksiyon görülebilir.

Primer Değerlendirme
● ATLS kuralları çerçevesinde hasta hayatı tehdit eden yaralanmalar açısından değerlendirilir.
Grade IV-V böbrek hasarı ve major vasküler hasar nadir de olsa görülebilen hayatı tehdit edici yaralanmalardır.
● Bu nedenle primer bakıda yalnızca kanama kontrolü ve yara bakımı, immünizasyon ve analjezi yapılması uygundur.
Operasyon ihtimaline karşı oral alım durmalıdır.

● Stabilizasyon → detaylı öykü → ayrıntılı FM
● Rektal ve vaginal digital muayene yapılmalıdır.
● Rektal tonus, prostatın yeri, ele gelen kemik varlığı veya duvar düzensizliğine dikkat edilmelidir.

● Protatın orta hattı ve iki lobu önde palpe edilmelidir.
● Ele gelmeyen veya yüksek palpe edilen prostat posterior üretra rüptürünü düşündürür.

Görüntüleme
● Stabil hastalar distalden proksimale incelenmelidir.
● Üretral hasar şüphesinde retrograd üretrogram (RU) uygulanmalıdır. Yapılamadığı tek grup pelvik anjiografi planlanan hastalardır (kontrast angioyu etkiler)
● Üretra hasarı düşünülmeyen hematürili hastalara sonda takılmalıdır. Direnç görülürse zorlanmaz, RU yapılır.

37

 

* RU: Retrograd üretrogram

● Gross hematüri varlığında retrograd sistografi (RS) veya BT sistografi çekilmelidir.
Renal hasar şüphesi olan hastalarda kontrastlı BT önerilir.
● IVP geleneksel bir tetkiktir ancak sensitivitesi tartışmalıdır.
BT çevre yaralanmaları da gösterdiğinden en önemli tanı aracıdır.

38 39

Laboratuar ve Tetkikler
İdrar incelemeleri
*Hematüri – şiddeti ile hasar arasında korelasyon yok.
– Yanlış pozitif sonuçlar (ilaçlar, myoglobinüri, kontrast vs)
*Mikroskobik hematüri (>5 rbc/hpf veya + stick testi)

Düz grafi
– AP pelvis fraktür açısından faydalı olabilir. BT daha üstündür.

USG
– Penetran hasarda faydası sınırlıdır.

Retrograd Üretrogram (RU)
– Üretral yaralanma şüphesi
– Angio yapılacaksa uygulanmaz.

Retrograd Sistografi (RS)
– Foley takıldıktan sonra mesaneyi değerlendirmek için yapılır.

BT
– Kontrastlı BT en faydalı tanı aracıdır.
– Mesane ayrıca retrograd kontrastla da değerlendirilebilir.

40 41 42

IVP
Üreterleri değerlendirmek için kullanılır ancak sensitivitesi çok değişken gösterilmiş.
– BT öne geçmiştir.

Retrograd Pyelografi
– Seçilmiş vakalarda sistoskopi sırasında tercih edilebilir.

İleri Değerlendirme
● Yaralar sütüre edilmelidir.
● Ampute penis her amputat için olduğu gibi steril salinle ıslatılmış gazlı bez içerisine koyularak buz içinde saklanmalıdır.
● Soğuk muhafaza ardından 16 saat sonra reimplante edilen vakalar bildirilmiştir.

Foley takılmış ancak üretral yaralanma şüphesi varsa sonda çıkarılmaz. RU çekilebilir.
Üretra yaralanması şüphesi varsa mutlaka ürolog ile konsülte edilmelidir.
● Kadınlarda RU önerilmez.

● Mesane yaralanmasında amaç mesaneyi dekomprese halde tutmaktır. Üretra sağlamsa foley sonda ile irrigasyon yapılır.
Major vasküler yaralanmalarda acil anjiografi ve embolizasyon hem tanı hem tedavi için yapılacak ilk işlem olmalıdır.

Tedavi
Penetran yaralanması olan hemen her hasta mutlaka ürolog tarafından değerlendirilmelidir.
● Çoğunlukla ek yaralanmalar da olduğundan olası cerrahi bir müdahale multi disipliner planlanabilir.

Üretra → Yaralanmanın yeri, ciddiyeti ve cerrahın kabiliyetine göre foley sonda takıp sekonder iyileşmeyi beklemekten endoskopi onarıma kadar tedavi seçenekleri tercih edilir.

Mesane yaralanmalarının hemen hepsi cerrahi müdehale gerektirir. Dekompresyon suprapubik kateter veya foley sonda ile yapılabilir. Üreterostomi gerekebilir.

Dış genitalyada çoğu zaman eksploratif laparotomi gerekir.
Vaginal yaralanmaların hemen hepsi cerrahi müdehale gerektirir.

Böbrekler → Penetran hasarlar daha mortal olma ve sekel bırakma eğilimindedir.
* Takip → hemodinami ve ek organ yaralanması → nefrektomi
* Geç dönemde çıkan HT veya infarkt için de elektif nefrektomi yapılabilir.

Taburculuk
● Hemodinamisi stabil ve minör yaralanması olan hastalar ürolog kontrolü önerisiyle taburcu edilebilir.
● Anterior üretranın minör yaralanmalarında takılan foley sonda çalışıyorsa iyileşme kontrolü poliklinikten yapılabilir.
● Hastalara enfeksiyon bulguları, sonda disfonksiyonu anlatılıp bu gibi durumlarda acil servise gelmeleri önerilmelidir.

a1 a2 a3 a4 a5 a6


Kaynak: Dr.Can ÖZEN’in ilgili sunumu

 

Reklamlar