Pankreatit

Pankreasın inflamasyonudur (ödematöz, nekrotizan)

Etiyoloji:
-Kolelitiazis
-Alkol
Batıda alkol, TR’de safra taşları

Erkeklerde alkol, kadınlarda safra taşları sık.
Pik: 50-60y

Çocuklarda en sık neden: Travma (çocuk istismarını atlama!)
-Çocuklarda mortalite ∼%10

Obstrüktif nedenler: Koledok taşları, pankreas/ampulla tümörleri
Toksinler/ilaçlar: Alkol, azathiopürin, salisilatlar, sülfonamidler, akrep zehiri, merkaptopürin
Metabolik sebepler: Trigliserdemi (>1000mg/dL), hiperCa+ (hiperparatiroidizm)
Travma: Kazalar, ameliyatlar, ERCP***
-İdiopatik
Enfeksiyonlar (Adenovirüs, coxsackievirüs, CMV, EBV, echovirüs, HAV, HBV, HCV, HIV, varicella, rubella, aspergillus, campylobacter, clonorchiasis, cyriptococcus, crypotsporidium, dizanteri, kabakulak, tüberküloz, mycoplasma, legionella, leptospiroz, salmonella, kızıl, streptokokal gıda zehirlenmesi, toxoplasma, ascariasis
-Vasküler etkenler
-Chron, kistik fibrozis, hemokromatozis, hipotermi, SLE, PAN, hipoperfüzyona bağlı iskemi, gebelik, reye sendromu, üremi

Patogenez:
Başlangıçta TRİPSİN aktivasyonu → Proteolitik ve lipolitik enzimlerin aktivasyonu → Vasküler hasar ve nekroz → Pankreas otodigesyonu

Kapsülü olmadığından inflamasyon kolayca yayılır.

Hafif vakalar: Ödematöz pankreatit
-İnterstisyel pankreatik ödem
-Hafif peripankreatik yağ nekrozu

Şiddetli vakalar: Nekrotizan pankreatit
-Kan damarlarının oklüzyonu
-Yaygın parankimal nekroz
-Hemorajik alanlar
-Yoğun peripankreatik yağ nekrozu

KLİNİK:
Karın ağrısı – en belirgin semptomdur.
-Şiddeti değişken
-Epigastrik (sıklıkla) ve sağ/sol üst kadran
-%50 vakada ağrı sırta yayılır
-Bıçak saplanır/kıvrandırıcı
-Öne eğilmekle azalır

Ağrının şiddeti, hastalığın şiddeti ile korale değildir!
Kolik tarzda ağrı başka bir tanıyı düşündürmelidir.

Neden sıklıkla safra taşları olsa da, ağrının başlangıcı genelde beslenme ile ilişkili değildir.

Şiddetli karın ağrısı ile birlikte karnın yumuşak olması erken tanı için önemli bir ipucudur.

Bazı hastalarda yaygın abdominal duyarlılık ve rijidite saptanabilir. Özellikle inflamasyon ileri düzeydeyse ağrı diffüz olabilir ve hasta ağrıyı lokalize etmekte güçlük çekebilir.

%80 vakada – bulantı-kusma

Lokalize/generalize ileus

Dispne ve takipne (ARDS)

Hafif epigastrik hassasiyet (Hafif seyirli pankreatit)

Çoğu vakada 38-39°C ateş (sitokin salınımı)
-Erken fazda infeksiyon eşlik etmiyorsa düşük dereceli ateş olabilir, yüksek ateş akut safhada nadirdir çünkü infeksiyon geç bir komplikasyondur.

Pulse oksimetre de bakılmalıdır çünkü hipoksi, sistemik komplikasyonlar veya ciddi pankreatit için uyarıcıdır.

Vitaller normal olabilir ancak çoğu vakada anormal değerler saptanır.

Hipotansiyon, taşikardi ve şok: Komplikasyon gelişmiş olan ciddi pankreatiti veya başka bir tanıyı işaret eder.
Vital bulgular ağrıdan (taşikardi, takipne, HT) veya alkol çekilmesinden (taşikardi, HT, ateş) etkilenebilir.

Peripankretik kanamalar: Ciltte mavimsi kahverengi lekeler
-Her iki lomber bölgede: Gray-Turner belirtisi

grey
-Periumbilikal bölgede: Cullen belirtisi

cullen

Pankreatitli hasta, huzursuzdur ve sürekli rahat edebileceği bir posizyon arar.
Tıkayıcı bir taş varsa sarılık bulunabilir.

AC muayenesinde raller veya azalmış solunum sesleri saptanabilir. Azalmış solunum sesleri, ağrı nedenli hipoventilasyona veya daha çok solda görülen plevral efüzyon nedenli olabilir.

Batın normal veya önemli derecede distandü olabilir.

Pankreatit bilier nedenli ise Murphy bulgusu pozitif olabilir.

Çok nadiren subkütanöz yağ nekrozu bulgusu olarak, ekstremitelerde belirgin kırmızı nodüller saptanabilir.

Çoğu pankreatitli hastada düşük dereceli ateş, taşikardi ve lökositoz bulunur ve bunlar, SIRS kriterlerinden 3’ünü karşılar.Bu hastalar, yoğun lokalize pankreatik inflamasyona bağlı olarak ciddi sepsise ilerleyebilir.

TANI:
-Öykü ve FM
-Lab ve görüntüleme

Hafif vakalar:
-Semptomlar non-spesifik
-Amilaz seviyeleri fazla yükselmez
-USG ve BT normal

Orta dereceli ve Şiddetli vakalar:
-Tanı kolay
-Klinik bulgular aşikar
-Serum amilaz ve lipaz seviyeleri çok yüksek
-USG ve BT’de pankreatik inflamasyon belirgin

LABORATUAR:
-Lökositoz
-Hematokrit (Htc) yükselir (3.boşluğu kayıp nedenli), ardından düşme eğilimindedir.
-Hafif hiperglisemi (başlangıçta)
-KCFT’de bozulma
-Prerenal azotemi
-HipoCa+ (%30 vakada)
-Hipoalbüminemi (yaygındır)

AMİLAZ
-Semptomlar başladıktan 6-24 saat sonra yükselir, 48 saatte pik yapar, 3-7 gün içinde normale döner.
-Sensitivitesi ve spesivitesi düşüktür (%25 – normal olabilir).
-İdrar amilazının faydası yok.
-Total serum amilazı (%40 pankreatik, %60 tükrük bezi kaynaklı)

  • Biriminde uluslararası bir standart yok!

Akut abdominal ağrılı hastalarda, özellikle yaşlılarda hafif dereceli yükselmiş amilaz seviyeleri, diğer ciddi nedenleri düşündürmelidir!

Hiperamilazemi yapan pankreas dışı nedenler:
– Akut kolesistit, kabakulak, siroz, DKA, intestinal obstrüksiyon, abdominal cerahi, a.apandisit, mezenter trombozu, böbrek yetmezliği, perfore ülser, dalak rüptürü, opiat alımı, pnömoni, neoplaziler, AMİ, ektopik gebelik

LİPAZ
-Daha spesifik ancak daha az duyarlı
-Pankreas kaynaklı
-%87 yükselir – 4-8 saatte yükselir, 24 saatte pik yapar
-Geç yükselir ve daha geç normale döner – 8-10 gün içinde normale döner.
-İyileşme safhasında da yüksektir
-Alkolik pankreatitte daha sensitiftir.
Duodenal ülser, barsak obstrüksiyonu varlığında da yükselir.

  • Normalin 5 katı artmış Lipaz seviyesi %60 sentitif ve %100 spesifiktir.

  • Normalin 2 katı artış limitinin kullanılması; tanı atlanmaması için önerilmektedir!

Amilaz veya lipaz seviyeleri; pankreatitin ciddiyeti ile korale değildir!

Tripsinojen, tripsin, elastaz-1: Daha sensitif ve spesifiktir ancak pratikte kullanılmıyor.

DİĞER TETKİKLER:
-Tam kan sayımı
-LDH
-KCFT
-BFT
-Ca+ (özellikle iyonize Ca++)
-Glukoz
-Koagülasyon (KC hastalığı olanlarda)
-AKG (asidoz, hipoksi düşünülen hastalarda)
-Magnezyum (Alkoliklerde ve elektrolit bozukluğu olanlarda)
-EKG

Orta dereceli yükselmiş bilirubin seviyeleri, tüm pankreatit vakalarında görülür.

Normalin 3 katı artmış ALT seviyeleri, bilier pankreatit’i destekler.

GÖRÜNTÜLEME:
ADBG:
-Pankreas bölgesinde geniş içi gaz dolu ince barsak (Sentinel loop)
-Psoas gölgesi seçilemeyebilir
Kolon cut-off sign
Gaz kabarcıkları: Pankreatik abse
Diffüz pankreatik kalsifikasyon: Kronik pankreatit

USG:
-BT’den daha az duyarlı
-Safra taşlarında BT’te üstündür

BT:
-Tanı, hastalığın şiddeti ve prognozu, komplikasyonlar

Kimlerde BT çekelim?
Uluslararası Atlanta Sempozyumu Önerileri:
-Kesin olmayan tanı
-Ciddi klinik pankreatit, abdominal distansiyon, hassasiyet, >38,8ºC ateş, lökositoz
-Ranson >3 veya APACHE-2 >8
-72 saatte düzelme olmaması
-Hastanın durumunda akut kötüleşme

Acil serviste BT için ana endikasyon, diğer olası tanıları dışlamaktır.
-Eğer hasta önemli derecede hasta görünüyorsa ve BT çekimini tolare edebilecekse erken BT görüntülemesi yapılabilir (İV/oral kontrastlı BT)

ERCP:
-Travmatik pankreatitte duktal hasarı ve pankreatik fistüllerin yerini belirlemede, akut safra yolu pankreatitlerinde endikedir.

Epigastrik ağrı ile gelen her hastada, yaştan bağımsız olarak pankreatit tanısı akılda tutulmalıdır!

AYIRICI TANI – Şiddetli karın ağrısı ve kusma ile gelen hastada:
-Akut kolesistit, kolanjit, perfore ülser, ileus, a.apandisit, yaygın peritonit, dalak rüptürü, renal kolik, pyelonefrit, inferior Mİ, mezenter arter trombozu, abdominal aort disseksiyonu, bazal lob pnömonisi, AGE, perikardit, orak hücreli anemi

Barsak perforasyonu, peritonit, iskemik barsak, ince/kalın barsak obstrüksiyonu ve rüptüre ektopik gebelik; ilk başvuruda pankreatiti taklit edebilir ve enzimlerde yüksekliğe neden olabilir.

PROGNOZ:
-Çoğu hafif seyreder – konservatif tedavi
-%8-25 şiddetli pankreatit (Rosen: %10-15; mortalite %20-50)
-CRP: hastalığın ciddiyeti
-Prognostik kriterler: Ranson ve APACHE-2

İlk gelişte, prognozu ve sonuçları tahmin etmek zordur.
İlk haftada ölüm nedenleri: Sıklıkla pulmoner yetmezlik, multiorgan yetmezliği, kardiyovasküler kollaps

Geç ölümler daha çok infeksiyöz komplikasyonlardan.

Özellikle yaşlı hastalarda, multiorgan yetmezliği olan ve ölümün kıyısındaki hastalarda akla gelmelidir.

RANSON KRİTERLERİ:

ranson2

APACHE-2 Skoru:
apache2

  • >8: Ciddi hastalık
  • >13: Ölüm yüksek olasılıklı
    atlanta

KOMPLİKASYONLAR:
-Flegmon, abse, psödokist
-Nekrotizan pankreatit
-Enfekte pankreatik nekroz
-Pankreatik asit
-Tıkanma sarılığı

Sistemik Komplikasyonlar:
sk

Volüm kaybına sekonder şok gelişebilir.

%18-30 pulmoner komplikasyonlar gelişir.
-Surfaktanın pankreatik fosfolipazlar ile yıkımı
-Plevral effüzyon
-Atelektazi ve hipoksi, hipoventilasyon, intrapılmoner şant ve nihayetinde ARDS.
* ARDS nedirdir ancak mortalitesi %60’tır!

Metabolik komplikasyonlar: Hipokalsemi ve hiperglisemi (↓ insülin, ↑ glukagon)

Dolaşımdaki protezlar nedeniyle koagülasyon bozukluğu gelişebilir.

Akut tübüler nekroz, hipotansiyon, hipoperfüzyon → ABY

TEDAVİ:
Destekleyici Tedavi:
-İV sıvı replasmanı (%0,9 SF ile, önemli litrelerce gerekebilir [6L’ye kadar]; vitaler ve idrar çıkışı izlenmelidir)
-Elektrolit replasmanı
-Analjezi, bulantı-kusma kontrolü (antiemetikler)
-Nütrisyonel destek
-Antibiyotik? (Kullanımı tartışmalıdır, profilaktik kullanımın gelişebilecek infeksiyonları azaltmada etkili olduğu rapor edilmiş; ancak diğer yandan fungal infeksiyon riskini arttırabilir; öneri infeksiyonun açık kanıtı saptanana kadar antibiyotik kullanımından kaçınmak yönünde!)
-Solunum desteği

Hipovolemi, sepsis kaynaklı da olabilir ve “erken-hedefe yönelik tedavi”nin izlenmesi gerekir.

Hiperglisemi dikkatlice tedavi edilmelidir çünkü pankreatit gerilediğinde kendiliğinden düzelebilir.

Kalsiyum replase edilmeden önce albümin, iyonize Ca+ ve magnezyum seviyeleri kontrol edilmelidir.
Kalsiyum glukonat kullanılmalı ve verilmeden önce potasyum seviyeleri normalize edilmelidir (çünkü potasyumun şiftine neden olacaktır).

Pankreas Ekzokrin Sekresyon Süpresyonu:
-NG (yalnızca durdurulamayan kusma ve ileus varlığında endikedir)
-H2 blokerler (Sekretin salınımın azaltırlar ancak klinik faydası gösterilememiş, ancak stres ülserlerini azaltabilir)

Meperidin İV/İM (Dolantin)
-Morfin, oddi sfinkter basıncını ve serum amilaz düzeylerini arttırabileceğinden kullanılmaz!

Pankreatik sekresyonu azaltmak için: Somatostatin, oktreotit (yararları net değil)

Profilaktik antibiyotik
-Nekrotizan pankreatite: Geniş spektrumlu – İmipenem


Kaynaklar:
1. Dr.Ahmet DAĞ’ın ilgili sunumu
2. Rosen’s 2014

 

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s