Bir Tetanoz Vakası

Bakınırken tetanoz ile ilgili bir olgu sunumu denk geldi. Gerçekten unutulan, unuttuğumuz bir tanı.

Şahsen ayırıcı tanılarım arasında yer almadığını itiraf etmeliyim.

Vaka neymiş, nasılmış?

47y E hasta yaygın kas ağrısı, çene hareketlerinde kısıtlılık, boyunda ve sırtında ağrılı kasılmalar, yoğun terleme ve yutkunma güçlüğü şikayetleri ile acil servise başvurmuş (Yapıştır değil mi konversiyonu, konveriyonun da erkeği hiç çekilmiyor değil mi?)

 

Beş gün önce, yaygın vücut ağrısı ve titreme şikayetleri ile iki gece faklı hastanelerin acil servislerine başvurduğu ve kas gevşetici iğneler yapılarak taburcu edildiği öğrenilmiş. Ancak şikayetlerinin artması üzerine gittiği nöroloji hekimi tarafından yapılan beyin manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) ve elektroensefalografi (EEG) tetkiklerinin normal olması üzerine psikiyatri polikliniğine başvurması önerilmiş (Her şeyiniz normal, bakın MR bile çekilmiş, acilde yapabileceğimiz daha fazla bir şey yok; deme işte).

 

Hastanın öyküsü derinleştirildiğinde, inşaat işçisi olarak çalıştığı ve yaklaşık on gün önce sağ ayağına bir çivi battığı öğrenilmiş. Çivi batmasından sonra herhangi bir sağlık kuruluşuna başvurmadığını ve en son tetanoz aşısını 25 yıl kadar önce askerlik döneminde yaptırdığını belirtmiş.

Hastanın bilinen bir hastalığı ve düzenli kullandığı bir ilacı yokmuş.

 

Başvuru anındaki vitalleri TA 130/80 Nb 118/dk SS 24/dk ateş 37,2 imiş. Bilinci açık, koopere ve oryanteymiş.

 

Hasta muayenen masasında sırt üstü pozisyonda hiç kıpırdamadan, başı hafif geride yatıyormuş. Çenesini açamamış, dişleri kilitlenmiş şekilde olduğundan orofarenks muayenesi yapılamamış. Tirusmus, risus sardonikus, ense sertliği ve konuşmasında yavaşlama mevcutmuş.

 

Hastanın sağ ayak plantar yüzünde, ikinci parmak metatarsali distalinde yaklaşık 0,5×0,5 cm’lik hiperemik alan mevcutmuş. Ancak yara temiz görünümlüymüş ve herhangi bir akıntı yokmuş. Diğer sistem muayeneleri normal olarak değerlendirilmiş.

Tetkiklerinde Hgb 15,2g/dL Htc %45,0 WBC 10.100/mm³ (%72 PMNL, %28 lenfosit) PLT 344.000/mm ³ CRP 1,6mg/L (N: 0,01-0,5mg/L) AST 110 U/L (N: 0-38), LDH 984 U/L (N: 240-480) CK 4267 U/L (N: 38-174) tespit edilmiş. PAAC ve EKG’si normalmiş.

Hastanın şikayetinin başından beri başvurduğu merkezlerdeki ve son alınan tetkiklerindeki sonuçlar karşılaştırılmış
1.gün, 2.gün, 4.gün, 5.gün (yatış), 7.gün (exitus):

WBC: 6.800 → 6.300 → 7.800 → 10.100 → 24.700

Hgb: 15,6 → 15,4 → 15,1 → 15,0 → 15,2

PLT: 380×10³ → 368×10³ → 350×10³ → 344×10³ → 338×10³

AST: 52 → 62 → 82 → 110 → 169

ALT: 24 → 32 → 35 → 52 → 112

LDH: 320 → — → 451 → 984 → 862

CK: 2151 → 2300 → 2830 → 4267 → 3950

CRP: — → — → — → 1,69 → 5,7

Belki biraz lökositoz, biraz da CK dikkat çekici. CK kasılmalara bağlanabilir; LDH da çoğunlukla istenmeyecektir. 

Öykü ve klinik bulgular değerlendirilerek tetanoz tanısı konulmuş (Hakikaten de tetanozun tanısı hikaye ve klinik!)

Acil serviste 1 doz tetanoz toksoidi ve 3000ü insan kaynaklı tetanoz immünglobülini (HTIG) İM olarak uygulanmış.

 

Aynı anda 4x500mg İV metronidazol tedavisi başlanmış (Metronidazolün mevcut toksini inhibe edici etkisi var)

 

Ardından YBÜ’ne alınmış, sedasyon amacıyla 0,2mg/kg/saat İV midazolam ve kas rijiditesinin azaltılması ve kasılmaların önlenmesi amacıyla 5-10 mCg/kg/dk İV rocuronium bromide infüzyonu başlanmış.

YBÜ yatışının 4.saatinde akut solunum yetmezliği gelişmiş ve entübe edilmiş, mekanik ventilasyon uygulanmış.

Takiplerinde ateşi yükselmiş ve idrar çıkışı azalmış.

10.saatinde kardiyak arrest gelişmiş, CPR uygulanmış ve yanı alınmış. Ancak 32.saatinde tekrar kardiyak arrest gelişmiş, bu kez CPR’a yanıt alınamayınca exitus kabul edilmiş.

Gözden geçirebileceğimiz genel bilgiler:

Tetanoz, şiddetli solunum sıkıntısı ve persistan tonik spazmlarla karakterize, akut seyirli bir santral sinir sistemi enfeksiyonudur.

Sporları, insan ve hayvanların intestinal sisteminde ve toprakta bulunan Clostridium tetani’nin toksinleri hastalığa neden olur. Aktif immünizasyon programlarına rağmen gelişmekte olan ülkelerde mortalite hızı yüzbinde 28’dir.

Doğumdan önce bakım hizmetlerinin sınırlı verildiği, uygun olmayan ortamlarda doğumların yaptırıldığı ülkelerde yenidoğanlar için neonatal tetanoz önemli sorun olurken, erişkinlerde genellikle alt ekstremitelere metal, diken veya tahta batmaları sonrası gelişen jeneralize form görülmektedir. Tetanozda giriş yolu olarak sıklıkla alt ekstremitelerde görülen yaralanmalar suçlanmaktadır.

Çivi paslı olmasa da tetanoz bulaşabilir! 
Ergönül ve ark.’larının çalışmasında, en sık neden (%39,5) olarak metal yaralanmaları, daha sonra kıymık (%25,5) batması olduğu vurgulanmıştır.

Tetanoz, aktif ve pasif immünizasyona rağmen azalmakla birlikte ülkemizde görülmeye devam etmektedir.

Tetanoz kliniğinden asıl sorumlu olan bakteri toksini, merkezi ve otonom sinir sistemi ile nöromüsküler
kavşakta etkili olan tetanospazmindir. Hastada bu nörotoksine bağlı tonik kasılmalar, solunum sıkıntısı, kalpte ritim bozuklukları gibi ciddi bulgular ortaya çıkabilir.

Tanı esas olarak öykü ve fizik muayene ile konulur. Yaralanmadan ortalama 15 gün (2 gün-2 ay) sonra ilk semptomlar ortaya çıkar.

İnkübasyon süresinin kısalığı olumsuz yönde bir prognostik faktördür. Tetanozda prognostik skorlamaya (Dakar skoru) göre hastalığın inkübasyon süresinin kısalığı, spazm ve taşikardi varlığı olumsuz faktörler arasında yer almaktadır. Yapılan bir çalışmada semptomlar çıktıktan 48 saat sonra müdahale edilen hastalarda mortalite %82 iken, 24 saat içinde getirilenlerde ise bu oran %46,6 olarak saptanmıştır.

Yaygın kas ağrısı ve kasılma şikayetleriyle başvuran hastada yaralanma ve tetanoz immünizasyon öyküsünü sorgula!

Tetanoz gelişme olasılığı olan ve olmayan yaralar arasında kesin ayırım yapılamadığı için birincil immunizasyonu tam olmayan çocuklarda veya on yıldan daha uzun süredir tetanoz aşısı yapılmamış yetişkinlerde meydana gelen açık yaralanmalarda ve immunizasyon durumu bilinmeyen tüm açık yaralarda, tetanoz aşısı ile birlikte immunglobülinin de yapılması önerilmektedir.

C. tetani nörotoksinlerinin sinir sistemine ulaşmasından sonra hastada klinik bulgular ortaya çıkar. Ortalama 10-14 gün sonra merkezi sinir sistemine ulaşan toksinler nöronlar ile birleşir ve bunların nötralize edilmesi amacıyla 3000-6000 Ü im olarak tetanoz immunglobülini kullanılır. 

Tedavide esas olan, tetanospazminin emiliminin engellenmesi, solunumun kontrol edilmesi, otonomik fonksiyonun düzenlenmesi, antibiyotik ve sedasyon, ağrıların azaltılması gibi semptomlara yönelik yaklaşımlardır.

Sonuç:

Her branştan hekimin yaygın kas ağrıları ve kasılmaları olan hastalarda ön tanılar içinde tetanoz’u göz önünde bulundurması gerekmektedir.


Kaynak:

  • Süda Tekin Koruk, Özgür Söğüt, Leman Karaağaç, Celal Çalışır, Şaban Yalçın; Unutulmaz Hastalık: Çok Hızlı Seyreden Bir Tetanoz Olgusu; JAEM 2013; 12: 174-7

 

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Connecting to %s