İV İlaç – Septik Pulmoner Emboli

Bugün okuduğum vaka sunumu:

Septik pulmoner emboli (SPE), septik flebitteki enfekte fibrin trombüsten akciğere embolizasyon sonucu pulmoner damarlarda tıkanıklık olmasına bağlı gelişen pulmoner enfarkt ve pulmoner enfeksiyon tablosudur. Pulmoner embolinin nadir görülen bir alt tipi olan SPE klinik olarak ateş, solunum sıkıntısı ile başvurur ve radyolojik görüntülemede akciğerlerde infiltrasyon görülür. SPE’nin toraks bilgisayarlı tomografisinde akciğer periferinde çoklu hava kistleri, çoklu, küçük diffüz
bronkopomoniyi taklit eden opasiteler, akciğer periferinde kama şeklinde opasiteler, akciğerde bilateral nodüller ve nodüllerde kavitasyonlar görülebilir.
İntravenöz kateter kullanımı, intravenöz uyuşturucu kullanımı ve immünsupresif tedavi kullanımındaki artış sebebi ile SPE sıklığı giderek artmaktadır.
SPE’li hastalar acil servise ateş, dispne, öksürük, plöretik göğüs ağrısı ve hemoptizi ile başvurabilir. SPE nadir görüldüğünden ve belirti bulguları hastalığa özgü olmadığından acil serviste tanısı güç olabilir.
Göğüs radyografisinde kavitasyon içeren bilateral dağınık periferal pulmoner opasiteler görülür.
speBu opasiteler saatler-günler içinde gelişebilir. İmmun yetmezlik, intravenöz uyuşturucu madde kullanımı, prostetik kalp kapağı, pacemaker enfeksiyonu, fokal ekstrapulmoner infeksiyon varlığı hastalığın gelişmesinde predispozan faktörlerdendir.
En sık neden olan patojenler stafilokokal türlerdir. SPE tedavisinde sistemik antimikrobiyal ilaçlar kullanılır. Ancak sistemik antikoagülasyonun rolü tartışmalıdır. Özellikle intravenöz uyuşturucu kullanan hastalarda endokardit de tabloya eklenmiş olabilir.
Olgu neymiş?
34y E hasta bir haftadır olan göğüs ağrısı, sırt ağrısı, nefes darlığı, öksürük ve balgamla kan gelmesi şikayeti ile acil servise başvurmuş. Hasta 15 yıldır sigara kullanıyormuş ve 10 yıldır eroin bağımlısıymış. Ek hastalığı veya düzenli kullandığı bir ilaç yokmuş. Başvurusunda genel durumu orta, kan basıncı: 100/50 mmHg, nabız hızı: 110/dk, periferik oksijen saturasyonu: %93, ateş: 38,5°C imiş. Akciğer muayenesinde her iki akciğerde ronkus ve yer yer ralleri mevcutmuş, her iki üst extremitede antekubital alanlarda çok sayıda enjektör iğnesi giriş yeri, kızarıklık ve ısı artışı mevcutmuş. Yapılan bilateral alt extremite venöz doplerinde patolojik bulgu saptanmamış. Diğer sistemik muayeneleri normalmiş.
Laboratuvar tetkiklerinde WBC: 13.400/mL (normal: 4.000-11.000), Hgb: 10.4 gr/dL (normal: 12-16), Htc: 31.2 (normal: 36-45), CRP: 98 mg/L (normal: 0-8), Eritrosit sedimentasyon hızı 54 mm/saat, kreatinin: 1 mg/dL (normal: 0,5-1,2), üre: 50 mg/dL (normal: 10-49), AST: 17 U/L (normal: 0-32), ALT: 34 U/L (0-33) olup kan elektrolitleri normalmiş, o dönemde D-Dimer ile ilgili hastanede problem olduğundan D-Dimer çalışılamamış.
Akciğer grafisinde her iki akciğerde multiple diffüz opasiteler mevcutmuş (görsel yukarıda).
Toraks tomografisinde her iki akciğer parankiminde solda daha belirgin olmak üzere multiple hiperdens nodüler lezyonlar görülmüş.
spe2

Hasta bu bulgularla rapor da emboli net bir şekilde belirtilmemesine rağmen SPE öntanısı ile göğüs hastalıkları ve enfeksiyon hastalıkları bölümlerine danışılarak yoğun bakıma yatırılmış (Bizde ne göğüs hastalıkları var ne de enfeksiyon hastalıkları, ayrıca olsalar bile BT pulmoner anjio çekilmeden ve yorumu alınmadan da kabul etmezler).
YBÜ’nde infektif endokarditten şüphelenilerek transtorasik ekokardiyografi yapılmış ve sonucu normal olarak değerlendirilmiş, kapaklarda vejetasyona rastlanmamış.
SPE’de sıklıkla staphiloccus aureus etken olması sebebiyle hastaya intravenöz vankomisin ve ciprofloksasin tedavisi başlanmış. Hastanın kan kültürlerinde üreme olmamış. Bir haftalık tedavi sonrası ateşi düşen, nazal kanülle 2 lt’den oksijen alırken takipnesi olmayan, CRP ve sedimantasyon hızı değerleri normale dönen, vital bulguları stabil olarak takip edilen, genel durumu düzelen hasta kendi isteği ile hastaneden ayrılmış.
Tartışma bölümünde nelerden bahsedilmiş?
Septik Pulmoner Emboli nadir görülen, semptom ve bulgularının spesifik olmaması sebebi ile tanısı zor olan bir hastalıktır. Önceki yıllarda septik embolinin en sık nedeni septik düşük ya da post puerperal uterin enfeksiyona bağlı septik pelvik tromboflebit ve baş boyun enfeksiyonları iken son yıllarda intravenöz kateterlerin yaygın kullanımı ve intravenöz ilaç ve uyuşturucu kullanımının artmasıyla SPE daha sık görülmektedir.
İlaç bağımlılığı, alkolizm, lenfoma, deri enfeksiyonları, konjenital kalp hastalıkları, osteomiyelit, mastoidit, hemodiyaliz uygulanan olgularda A-V şantlar, karaciğer absesi, periodontal hastalıklar, toksik şok sendromu, Lemierre sendromu septik embolide altta yatan neden olabilir.
Septik Pulmoner Emboli’nin klinik semptomları ateş yüksekliği, dispne, öksürük, plöretik göğüs ağrısı ve hemoptizidir. SPE’de bu semptomlara ek olarak ekstrapulmoner aktif enfeksiyon odağı saptanabilir. Bu olguda antekubital alanlarda enfeksiyon tespit edilmiş.
Görüntülemede akciğerlerin en sık periferik, subplevral alanları etkilenir.
Toraks tomografisinde ise akciğer periferinde çoklu hava kistleri, çoklu, küçük diffüz bronkopomoniyi taklit eden opasiteler, akciğer periferinde kama şeklinde opasiteler, iki taraflı nodüller ve nodüllerde kavitasyonlar görülebilir.
Aseptik embolilerde de kavitasyon olabilir, fakat kavitasyon görüldüğünde tromboembolik infarkt üzerine bakteriyel enfeksiyon eklenmiş olabileceği düşünülmelidir.
Septik Pulmoner Emboli etyolojisinde sıklıkla staphylococcus aureus etkendir. Stafilokokların yanısıra viridan streptokoklar ve klebsiella pnomonia da sebep olabilir.
Septik Pulmoner Embolili olgularda triküspit kapakta vejetasyonlar, kapak yetmezliği ve paravalvular apseler görülebilir, bu sebeple bu hastalara ekokardiyorafi yapılması gereklidir. Transözefageal ekokardiyografi, küçük vejetasyonların görüntülenmesinde transtorasik ekokardiyografiye göre daha üstün bir tetkiktir.
Septik Pulmoner Emboli ayırıcı tanısında tüberküloz, mantar ve gram(-) enfeksiyonlar, paraziter enfeksiyonlar (kist hidatik), metastatik lezyonlar, romatoid artrit, Wegener granulomatozisi düşünülmelidir.
Sonuç bölümünde ise:
Acil serviste SPE tanısını koyarken predispozan risk faktörlerinin olması, ateş, radyolojik olarak multiple periferal subplevral hava kistleri veya nodüllerin olması yardımcıdır. Erken tanı ve uygun antimikrobiyal tedavi ile potansiyel komplikasyonların gelişmesi engellenebilir ve tam iyileşme görülebilir. Bu sebeple predispozan faktörlerin olduğu hastalarda SPE tanısı akla getirilerek toraks tomografisi çekilmelidir.
denmiş.

Bu da netten:

spe3
Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s