Eşlik eden yumuşak doku, sinir ve kemik yaralanmaları; halen uzvun kurtarılmasında esas belirleyicidir.

Acil servis hekimleri, yaralanmaları erken tanımlama ve uzvun derhal kurtarılması için kritik bakımın başlatılmasında önemli role sahiptir.

Kritik süre: >6-12 saat: Aksi halde ekstremite iskemisi ve buna bağlı ekstremite kaybı meydana gelebilir.


Temel travma resüsitasyonuyla beraber primer ve sekonder bakılar tamamlandıktan sonra var olan vasküler/nörolojik kusurların saptanmasına ek olarak yaralanma ile birlikte silahın tipi ve kaç el ateşlendiği gibi durumlar da belirlenmelidir.

Arteriyel yaralanmanın erken teşhisi, esas amaçlardan biridir.

Etkilenen ekstremitenin distal nabızlarının kuvvetine ve var olup olmadığına dikkat edilmeli, etkilenmemiş tarafın nabızlarıyla karşılaştırılmalıdır.

Renk, ısı, kapiller dolum süreleri (KDZ); altta yatan daha ince ve belirsiz bir damar yaralanması için önemli klinik belirteçlerdir. KDZ, tek başına vasküler yaralanmayı öngörebilen bir belirteç olmasa da, diğer yöntemlerle beraber kullanışlı olabilir.

Kompartman sendromu belirtilerine de bakılmalıdır.


Ayak bileği – Brakial İndeks (ABI):

Etkilenmiş ve etkilenmemiş uzuvlardaki ABI değerleri hesaplanır.

ABI, intimal flepler ve psödoanevrizmalar gibi tıkayıcı olmayan arter hastalıklarının saptanmasında güvenilir bir tanı metodu değildir.

  • ABI 0,5-0,9: Tek arteriyel segment yaralanmasını gösterir.
  • ABI <0,5: Ciddi bir arteriyel yaralanma veya çoklu arteriyel segment yaralanması.

Üst ekstremite TA’ları arasında >20 mmHg fark: Üst ekstremite arteriyel yaralanma göstergesidir.

Daha öncesinde var olan altta yatan periferik arter hastalığı veya ciddi hipotermi gibi bir nedenin varlığı; ABI değerlerini etkiler.

aaaKlasik “bariz” arteriyel yaralanma bulguları hastaların yalnızca %6’sında bulunur.

  • Kuvvetli bulgular → Ciddi kırık, yaygın YDT, kronik damar hastalığı, saçma yaralanması, toraks çıkış bölgesi, mermi çekirdeği damarın yakınında → Anjiografi
  • Kuvvetli bulgular → Ciddi kırık, yaygın YDT, kronik damar hastalığı, saçma yaralanması, toraks çıkış bölgesi, mermi çekirdeği damarın yakınında DEĞİLSE → Cerrahi değerlendirme
  • Şüpheli bulguar / kırık YOK → Cerrahisiz gözlem → Doppler basınçlarında kötüleşme / Yeni kuvvetli bulgular → Anjiografi

Şüpheli (zayıf) bulguları bulunan hastalar, genellikle cerrahi girişim yapılmadan cerrahi servisine yatırılarak yönetilebilir.


İlk FM sırasında tespit edilen periferik sinir yaralanmalarının %70’i, takip eden 6 ay içerisinde tamamen iyileşmektedir.

Ekstremitelerin nöromüsküler FM’nde hem motor hem de duyu fonksiyonları kontrol edilmelidir. Ayrıca kompartman sendromu bulgularına da bakılmalıdır.

Sinir yaralanması, ortopedik yaralanma, vasküler yaralanma şüphesi ya da kompartman sendromu bulunan hastalar derhal bir cerrah tarafından değerlendirilmelidir.


Düz Radyografiler:

Etkilenen ekstremiteler için ön-arka ve lateral grafiler çekilir.

Şüphelenilen yaralanma bölgesinin altındaki ve üstündeki eklemler görüntülemeye dahil edilmelidir.

Eklem penetrasyonu hastanın yönetimini değiştirir. Eklem için havanın radyografik kanıtlarının bulunması eklem penetrasyonunun göstergesidir.

Ateşli silah ya da patlama yaralanması durumunda, embolize olabilecek saçmaları ortaya çıkarmak için, yaralanma distalindeki ekstremite ve eklem de görüntülenir.

BT:

Çok kesitli mutidedektör BT, vasküler yaralanma için %98,7-100 özgünlük ve %90-95 duyarlılığa sahiptir.

Aynı zamanda damar dışı yaralanmalar (kırıklar, yabancı cisim vb.) hakkında da bilgi verir.

Kısıtlılıkları: Kontrast madde allerjisi, mermilerden kaynaklanan artefaktlar.


Kanama Kontrolü:

Venöz travmada bol miktarda kanama olsa da, bağlama veya uç uca getirme aynı şekilde sonuçlanmaktadır.

Belirtisiz venöz bir yaralanmanın uzun dönemde morbiditeyle sonuçlanması nadirdir.

Temel travma resüsitasyonu sırasında kanayan damarlar kanama kontrolü için bağlanmalı veya klemplenmelidir.

Sinir-damar paketi yaralanmalarına neden olabileceğinden, kör klempleme ve bağlama uygulanmamlıdır; sinir hasarına neden olunabilir.

Bol miktarda olan kanama başlangıçta direkt bası ile kontrol edilir.


Eklem Hasarı ve Kırıklar:

Bariz bir eklem kapsülü veya kemik yaralanması varsa bir ortopedist tarafından değerlendirilmelidir.

Bariz eklem penetrasyonu veya kırığı bulunmayan, büyük eklemin üstünde veya proksimalinde penetran yaralanması bulunan hastalar; atellenerek 24 saat içerisinde ortopedi kontrolüne gelecek şekilde taburcu edilebilirler.


Yaralanma için cerrahi temizlik, tetanoz profilaksisi ve IV antibiyotikler uygulanmalıdır (sefalosporin ve gentamisin gibi).

Penetran kemik kırıkları; açık kırık gibi tedavi edilir.


Yara Bakımı:

Yara bakımında ve enfeksiyonun önlenmesinde en önemli unsur yıkamadır.

Yüksek basınçlı (her cm²’ye 9-13 kg) bol miktarda sıvı [500-1000cc] uygulanır.

Bu değer, 60mL şırıngayla ve 18-gauge katater ile sağlanabilir.

Sıvı olarak SF veya musluk suyu tercih edilmelidir.

Antiseptik solüsyonlar, enfeksiyon oranında azalma veya iyileşme sağlamadıkları gibi zararlı da olabilirler.

3-4 saatten daha önce meydana gelmiş yaralanmalar için yara yerinin hafif bir şekilde fırçalanması önerilmektedir.


Yumuşak Doku Yabancı Cisimleri:

Yara yeri tamamen açılamıyorsa çoğu kez radyografik inceleme gereklidir.

Cam, metal, çakıl-kum ya da kemik gibi materyaller genellikle düz grafilerde görünür.

Tahta gibi organik materyaller düz grafilerde çok zor tespit edilebilse de, USG bu tip cisimlerde daha kullanışlıdır.

BT hem radyolusent hem de opak cisimler için daha uygun bir yöntemdir.

Yabancı cisim tespit edildiğinde çıkarılma kararı birçok faktöre bağlıdır.


Yara Kapatılması:

Yaralanmaya kemik kırığı da eşlik ediyorsa acil kırık da göz önünde bulundurularak, cerrahi temizlik uygulanmalıdır.

Az miktarda kirli ve yıkama için uygun olan yaralanmalar, 24 saat içinde takip edilebilecek ise kapatılabilir.

Gecikmiş başvurulu, kirli yaralanmalı, yumuşak dokuda yabancı cisim bulunan ya da geniş doku hasarı bulunan hastalar için enfeksiyon bulguları yoksa 72-96 saat sonra uygulanacak gecikmiş primer kapama faydalıdır.

Düşük riskli yaralanmalarda antibiyotikler faydalı değildir.

El yaralanmaları, immunsüprese olan, anlamlı doku hasarı ya da kontaminasyonu olan ve kemik/eklem etkilenmesi olan özel durum vakalarında antibiyotiklerin rolü olabilir.


Taburculuk ve Takip:

Arteriyel yaralanmanın aşikar bulguları varsa cerrahi işlem ya da en azından cerrahi değerlendirme ve anjiografi gerekecektir.

Şüpheli/silik bulguları olanlarda ise gözlem amaçlı yatış gerekir.

Arteriyel yaralanma bulgusu olmayan, kemik/sinir etkilenmesi bulunmayan, çok az yumuşak doku hasarı bulunan ve kompartman sendromu bulgusu olmayan penetran ekstremite yaralanmalı hastalar; seri FM ve gözlem sürelerinin bitiminin ardından (24 saat ve üzeri takip önerilmektedir), yakın takip edilmeleri şartıyla güvenle evlerine taburcu edilebilirler.

Arteriyel veya büyük venöz kanama için uygulanacak olan yara incelemesi ameliyathane şartlarında gerçekleştirilmelidir.

Hastalara; şişlik, hissizlik, ağrıda artış, püy, kızarıklık veya güçsüzlük olması halinde hemen acil servise tekrar başvurmaları gerektiği konusunda önerilerde bulunulmalıdır.


Kaynak: Tintinalli 7.ed.

Reklamlar