Acil serviste HT hastasına yaklaşım

Kan basıncının sınıflandırılması:

a1a2Yeni rehberde HT sınıflaması değişmedi.

Kılavuzda acil HT yönetimi ile ilgili ortaya atılmış bir soru veya öneri yok.


Hipertansif hastalar ve acil servisler:

Klinik geniş bir yelpaze gösterir: Asemptomatik → Hayati tehlike

AS’te KB yüksek olan hastaları, klinik tablo ve tedavi gereksinimlerine göre sınıflamak gerekir. Bu sınıflama, kronik HT evrelemesinden tamamen farklı bir sınıflamadır. Acilciler olarak kornik HT tedavisi yapmıyoruz. Klasik, kronik HT sınıflamaları AS yaklaşımlarının temelini yansıtmıyor, AS yaklaşımı tamamen farklıdır.

AS için bu konuda yayımlanmış uluslararası bir rehber/konsensus raporu mevcut değildir.


AS sınıflaması:

  1. Hipertansif Emergencies (HT acilleri)
  2. Hipertansif Urgencies (HT krizleri)
  3. Transient HT (Sekonder HT)
  4. Hafif, komplike olmayan HT

Hipertansif Emergencies: Ciddi KB yüksekliğinin bulunduğu ve buna bağlı olarak hızlı ve ilerleyici bir şekilde hedef organ hasarı veya disfonkisyonun gelişmekte olduğu veya gelişmiş olduğu klinik tablodur.

Hedef organlar:

  • Kalp
  • Beyin
  • Böbrekler

Hedef organ hasarlanmaları:

  • Kalp:
  1. Akut sol kalp yetmezliği
  2. Akut koroner iskemi & AMİ
  3. Aort diseksiyonu
  • Beyin:
  1. Hipertansif ensefalopati
  2. İntraserebral kanama
  • Böbrek:
  1. ABY

Hipertansif acili belirleyebilecek belli bir KB değeri yoktur!

  • KB yüksek → HT acil olmayabilir (ör: kronik hipertansifler)
  • KB aşırı yüksek değil → HT acil olabilir (ör: a.glomerülonefrit, preeklampsi/eklampsi)

Hipertansif Urgency: Hedef organ hasarı bulunmaksızın KB’nın hedef organ hasarı yaratabilecek kadar ciddi bir şekilde yüksek (genelde DKB> 115mmHg) olmasıdır.

  • Hızlı ve ilerleyici hedef organ hasarı yönünde riski bir hastada (hızlı ve ilerleyici yeni hedef organ hasarı bulgusu olmadan) ciddi KB yüksekliğinin bulunması durumudur.

Hedef organ hasarı yönünden riskli hastalar:

  • Daha önce HT’a bağlı hedef organ hasarı geçirmiş
  • KY
  • KAH
  • Böbrek hastalığı
  • TİA veya SVO geçirmiş hastalar

Transient HT (Sekonder HT): Diğer klinik durumların sonucunda hastanın KB’nın sekonder olarak yükseldiği durumlar.

  • Beyaz önlük (white coat) HT
  • Anksiyete
  • Alkol çekilme sendromu
  • Çeşitli intoksikasyon durumları
  • Nöbet
  • Ağrılı durumlar (pankreatit, renal kolik vb.)

Tedavi: Altta yatan nedene yöneliktir.

AS’te ölçülen yüksek KB değerleri, HT tanısı koymak için kullanılmamalıdır!

Hafif, komplike olmayan HT: Ciddi KB yükseklikleri olmayan (DKB <115 mmHg) ve herhangi bir hedef organ hasarı riski taşımayan hasta grubu.

  • AS’te tedavi gerekli değildir.

HT Emergency Tedavisi:

  • KB’nın düşürülmesine hemen gereksinim (normal seviyelere indirilmesi şart değil) duyan hasta grubudur.
  • Amaç: Hedef organ hasarının önlenmesi veya sınırlandırılmasıdır.

Ne kadar hızlı düşürülmeli?

  • Ne kadar hızla ve hangi seviyeye kadar düşürüleceği konusunda rakamsal bir açıklama yoktur.
  • KB düşüşleri kademeli olmalıdır.
  • Normal KB seviyelerine inmek hedeflenmemeli, hastanın kliniği ve yapılan tedaviye yanıtı temel olmalıdır.
  • Serebral, koroner ve renal iskemiyi prespite edici hızlı düşülerden kaçın!
  • Özellikle altta yapısal vasküler hastalığın olduğu “yaşlı hastalar”, akut düşmeye bağlı iskemilere karşı daha duyarlıdır.

JNC-7 raporuna göre KB’nın ilk 1 saat içinde %20-25’ten daha hızlı düşürülmemesi ve hasta stabil ise sonraki 2-6 saat içinde 160/100-110 mmHg’ye getirilmesi önerilmiştir.

a3Emergency – İV İlaçlar:

a4HT Urgency Tedavisi:

  • AS’te tedavi kararı vermekte zorlandığımız hasta grubudur.
  • Hastayı henüz oluşmamış olan hedef organ hasarlarına karşı korumaktır.
  • Hemen tedavi gerektiren hasta grubu olarak tanımlanmaz.

Birçok AS hastasında ciddi seviyelerde yüksek KB olmasına rağmen, semptomlar ve progresif hedef organ hasarı olmadan, sadece KB’nın yüksek olması tek başına akut düşürme endikasyonu değildir!

  • Acil olarak düşürmenin yararlı olduğuna dair kesin klinik kanıtlar yok.
  • Acil olarak düşürmeyle ilgili komplikasyonlar olduğuna dair çok sayıda kanıt mevcut.

a5

2004’te ülkemizden bir yayında, KB’nın hızlı düşürülmesinden sonra (SL nifedipin kapsül ile), bir vakada iskemik inme gelişmiş. Diğerinde ise akut sol ventriküler yetmezlik gelişmiş ve inotrop tedavi gerektirmiş.

2013’te Annals of Emergency Med’deki bir yayında ise şu şekilde denmiş:

AS’te, asemptomatik ancak ciddi KB yüksekliği olan hastalarda, hedef organ hasarının rutin olarak araştırılmasının (ör:serum kreatinin, TİT, EKG) gerekli olmadığı; seçilmiş bazı hastalarda (ör: takibe gelemeyecek olanlar) olası yükselmiş serum kreatinin seviyeleri için araştırma yapmanın, faydalı olabileceği belirtilmiş (böbrek hasarı → hastane yatışı) (KD C).

Yine, AS’te, asemptomatik ancak ciddi KB yüksekliği olan hastalarda, rutin AS medikal tedavisinin gerekli olmadığı söylenmiş (KD C).

Konsensus önerileri:

  • Seçilmiş hastalarda (ör: takibe gelemeyecek olanlar) AS hekimlerinde tedavi verilebilir veya uzun dönem kontrol için ilk tedavi başlanabilir.
  • Asemptomatik ancak ciddi KB yüksekliği olan hastalar, takip için yönlendirilmelidir.

Hızlı düşürmein olası zararlı olabileceği ve seçilmiş hastalarda (takibini yaptıramayacak, bakıma erişimi kısıtlı, yaşlı hasta gibi) tedavinin / ilk tedavinin düşünülebileceği belirtilmiş.

 

 

Bu hastaların da büyük çoğunluğunun KB’larının, herhangi bir tedavi verilemksizin 60-90dk içerisinde spontan olarak düştüğü gözlenmiş.

HT Urgency tedavisinde:

Oral tedavi temel.

  • İlk adım → Sessiz, sakin, loş bir odaya alınması (30dk-2 saat içinde %15-20 düşüş).
  • 24-48 saatlik süre içinde kademeli olarak düşüş sağlamak
  • En mantıklı yaklaşım: Hastanın kesmiş olduğu tedavinin AS’te tekrar başlanması.

HT Urgency – Hangi hastaları taburcu edebiliriz?

  • Primer bakım almaya uyumlu
  • Daha önceden hipertansif olduğu bilinen
  • Prespite edici faktörü ortadan kaldırabileceğimiz
  • Daha önceden aldığı etkin tedaviye yeniden başlayabilecek
  • 24 saat içinde tekrar görülebilecek hastalar

Urgency – Oral/SL İlaçlar:

a6


Kaynak: Doç.Dr.Sedat YANTURALI’nın ilgili sunumu

 

 

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s