Spontan pnömomediastinum

Dün geceki nöbetimde, 17 yaşında erkek hasta, 1 saat önce başlayan ve halen devam eden batıcı vasıfta göğüs ağrısı şikayeti ile başvurdu. Hastanın ağrısı hareketle ve soluk almakla artan karakterdeydi. Vitalleri stabil, EKG: NSR ve iskemik değişiklik yoktu. Akciğer oskültasyonu doğal, diğer bakıları normaldi. Hastanın PA akciğer grafisinde ilginç bir görüntü dikkatimi çekti. Evet, hastamda nadir görünen bir göğüs ağrısı nedeni olan “spontan pnömomediastinum” tespit ettik ve ben de bu konuda biraz okumak ve buradan paylaşmak istedim.
Nedir?
Pnömomediastinum solunum sistemi veya sindirim sistemi organlarının perforasyonu sonucunda havanın mediastende lokalize olmasıdır.
İlk olarak Hamman tarafından 1939 yılında tanımlanmıştır.
Etiyoloji:
Mediastendeki hava, baş ve boyun infeksiyonlarından kaynaklanır. Retrofaringeal abse, diş infeksiyonları, servikal adenit, tükrük bezi infeksiyonları, tonsillit ve yüz kemiklerinin osteomyeliti dessendan yolla bu tabloyu oluşturur. Trakeostomi sonrası ve mekanik ventilasyon sırasında barotravmaya bağlı pnömomediasten ve cilt altı amfizemi sık görülür.
Künt göğüs travması sonrası, yabancı cisim ve neoplazmlara bağlı olarak, endoskopi esnasında özofagus veya trakeo-bronş ağacının rüptürü pnömomediastene neden olabilir. Ayrıca pnömomediasten spontan olarak alveol rüptürünü takiben görülebilir (örneğin; özellikle akut astım atağı, aşırı egzersiz, aşırı kusma-Boerhaave sendromu gibi).
Doğum eyleminin bir komplikasyonu olarak da ortaya çıkabilir. Diğer olabilecek nedenler arasında, çeşitli metabolik ve toksik hastalıklar, solunabilir zehirli ajanlar, mekanik ventilasyon sırasındaki barotravma, hiperbarik tedavi ve suya dalışın yükselme fazı gibi durumlar sayılabilir.
Aynı zamanda diş çekimi, tonsillektomi, trakeostomi, baş ve boyun cerrahisi sonrası ve kraniofasial travma sonrası da pnömomediastinum gelişebildiği bildirilmiştir.
Olguların çoğu travmatik nedenlerle oluşmaktadır. Spontan pnömomediastinum nadir olmakla birlikte sıklıkla sağlıklı genç erkeklerde periferal pulmoner alveollerin rüptürü sonucunda görülür. Olgular nadiren semptom verir ve tesadüfen saptanır. Sıklıkla tedaviye ihtiyaç duymadan semptomlar geriler.
Klinik:
Klinikte ağrı, en sık görülen semptomdur (%80-90) ve substernal lokalizasyonludur. Disfaji, boğazda takılma hissi, disfoni olabilir.
Spontan pnömomediastenumlu hastalardaki klinik görünüm; ani başlayan göğüs ağrısı ile solunum güçlüğü, siyanoz, boyun venlerinde dolgunluk, boğazda takılma hissi, disfaji, disfoni, cilt altı amfizemi ve muhtemel boyun ve sırt ağrısıdır. Bu ağrı derin nefes almakla ve öksürmekle artar.
Tipik bulgusu ise göğüs ön yüzünde oskültasyonda kalp tepe atımıyla senkron çatırtı-çıtırtı sesinin duyulması; Hamman belirtisidir.
Klinik olarak mediastinal amfizeme ateş, hipotansiyon, disfaji ve lökositoz eşlik edebilir.
Spontan pnömomediastinum özellikle genç erkeklerde görülen, tanının ardından semptomların genellikle kendiliğinden gerilediği nadir bir klinik durumdur.

Spontan alveol rüptürü; öksürme, kusma, ıkınma, Valsalva manevrası gibi alveol basıncında artışa yol açan durumlarda ortaya çıkar. Astım, KOAH, diabetik ketoasidoz, aşırı egzersiz, esrar veya kokain içimi, diffüz interstisyel fibrozis öncülük eden hastalıklardır. Ayrıca çocuk yaş grubunda boğmaca, difteri, influenza, bronşiolit ya da akut bronşit nedeniyle ortaya çıkan şiddetli öksürük de mediastinal amfizeme neden olabilir.

Klinikte ani başlayan göğüs ağrısı, nefes darlığı, siyanoz, boyun venlerinde dolgunluk, disfaji, boğazda takılma hissi, disfoni, ateş ve hipotansiyon görülebilir. Hava deri altına geçerek boyuna ve yüze doğru ilerleyerek cilt altı amfizemine neden olabilir.
Pnömomediastinum görülme sıklığı değişik hastane kayıtlarında 1/7000 ile 1/32000 arasında bildirilmiştir.
Tanı:
Tanıda PA akciğer grafisi, toraks BT, bronkoskopi, özofagus perforasyonu flüphesinde özofagus pasaj grafisi, cilt altı amfizemi şüphesinde servikal direkt AP grafiden faydalanılabilir.
PA akciğer grafisinde ve özellikle de lateral grafide; özofagus, ana bronşlar ve mediastinal kan damarlarını çevreleyen çubuk veya kabarcık şeklinde hava birikimi saptanabilir.
Ayrıca sol kalp sınırına parelel, ince bir hat şeklinde saydam alan görülebilir.
İşte ben de bu vakada tam da bu görünümden şüphelendim. Hastamın grafisi şu şekilde:
my1

Toraks BT pnömomediasten tanısı için en duyarlı yöntemdir. Mediastende genişleme ile beraber hava kabarcıkları görülmesi tanıyı kesinleştirir.

Hastamdan BT toraks istedim ve sonuç:

my2my3my4my5my6

Bazı pnömomediasten olgularında EKG değişiklikleri olabilir. Bunlar; voltaj düşüklüğü, nonspesifik aks değişikliği, lateral prekordiyal derivasyonlarda ST- T değişiklikleri ve ST yükselmesidir.
Hastamın EKG’sinde herhangi bir normal dışı değişiklik yoktu.
Potansiyel olarak öldürücü bir durum olması nedeni ile hızlı tanı önemlidir. Tansiyon ve/veya bilateral pnömotoraks yanında kardiak kompresyon ve kardiak outputun azalmasına neden olan tansiyon pnömomediastinum gibi ciddi komplikasyonlar bildirilmiştir.
Tedavi sebebe yönelik olup hızla tanı konularak gerekiyorsa cerrahi girişim uygulanarak yapılmalıdır. Bu hastaların izlem süreleri en az 24-36 saat olmalıdır.
Genellikle 48 saat içinde kendiliğinden gerileme gösteren bu klinik durumda, eğer hastanın nefes darlığı şiddetli ise %100 oksijen tedavisi ve mediastinit komplikasyonu gelişirse antibiyotik tedavisi yapılmalıdır.
Cerrahi müdahale düşünülmeyen hasta gruplarında hastalar izlemlerinde oral gıda almamalıdır. Bu süreç içinde hastalar günlük fizik muayeneleri yapılarak ve göğüs radyografileri ile izlenirler.

Sonuç olarak, göğüs ağrısı şikayeti ile polikliniğe gelen bir hastada spontan pnömomediastinumun nadir görülen bir klinik durum olmasına rağmen ayırıcı tanıda bulunması gerekir.

Hastamı KBB’ye ve göğüs cerrahisine konsülte ettim. KBB tarafından herhangi bir acil KBB patolojisi tespit edilmedi.
Göğüs cerrahımız da acil cerrahi endikasyonu tespit etmedi ve taburculuk önerdiler.
Hasta, 6 saatlik gözlem ve kontrol PA akciğer grafisinin ardından, sefalosporin grubu profilaktik antibiyoterapi, NSAİİ ve istirahat ile poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edildi.

Kaynaklar:

1. Primer spontan pnömonediastinum; Aysun Demirel ve ark, Solunum 2008; 10: 71- 3
2. Primer spontan pnömomediastinum: Olgu sunumu; İsmail Adadıoğlu ve ark, AKATOS 2010 1:1
Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s