Travmada Kritik Bakım ve Kan Ürünleri

TRAVMA
Fiziksel kuvvetler nedeniyle oluşan yaralanmadır.

MULTİTRAVMA

  • En az 2 majör sistem (kafa, göğüs gibi)
    veya
  • 1 majör sistem + 2 majör ekstremite (humerus, femur) yaralanmasıdır.

Travmaya bağlı ölümler ÖNLENEBİLİR!

tt3tt33tt2tt1travma-notlarc4b1m-page-003-1 travma-notlarc4b1m-page-004 travma-notlarc4b1m-page-005 travma-notlarc4b1m-page-006tt11Travma hastasında:

  • Hemodinamik durum değerlendirilmelidir.
  • ŞOK*’un varlığı araştırılmalıdır.

* Şok: Doku perfüzyonunun yetersiz olmasıdır.

kdt7HEMORAJİK ŞOK:
Yaralanma sonrası ölümlerin en sık sebebidir.

“Hipotansif travma hastalarında  öncelikle tansiyon pnömotoraks ekarte edilmeli, ardından aksi ispat edilinceye dek  hemorajik şokta kabul edilmelidir.”

Travma hastalarında ölümün en önemli nedeni KANAMA’dır.

Travma sonrası ilk 1 saatteki ölümlerin büyük bölümü, ilk 24 saatteki ölümlerin ise %50’si, kanamaya bağlıdır.

Şokun odağının saptanmasındaki en önemli basamak, öncelikle şokun varlığının farkına varmaktır.

Şokun erken dönemde tanınması:
Erken dönemde, kompansatuar mekanizmalar devrede
Şoku tanımak zor!

ŞOK’un “kompansatuar dönemde” tanınması önemlidir.

kdt8Hipotansiyon: SKB <90mmHg

Hipotansiyon, DEKOMPANSE şokun net bir göstergesidir.

Bir çalışmada;
SKB 90-109 mmHg olan hastaların, SKB ≥110 mmHg olan hastalara göre:

  • Mortalite oranları daha yüksek (%5, %1)
  • Hastanede kalış süresi daha uzun olduğu saptanmış.

Kalp hızı (HR), hipotansiyona göre  kötü perfüzyonun daha duyarlı bir göstergesidir.

Dikkat:

  • Hipotansiyonu olan hastaların %35’inde taşikardi olmayabilir.
  • Travma hastaların korku/ağrı nedenli taşikardi olabilir.
  • Otonomik disfonksiyon (yaşlı, DM) veya ilaçlara bağlı (βblokör vb.) taşikardi yanıtı gelişmeyebilir.

Şok indeksi*: (HR / SKB)
*Normal değerleri, major yaralanmayı dışlamada kullanılmamalıdır.

N: 0,5-0,7

  • Hipoperfüzyonun aydınlatılmasında
  • >0,9 olması: Hızla tedavi gerektiren hastaları, hastaneye/YBÜ’ne yatışı belirlemede anlamlı bulunmuş.

Hemodinamik durumun değerlendirilmesinde nelere bakmalı?

  • Bilinç düzeyi
  • Deri rengi
  • Nabız (karotis, femoral, radial)

kdt9

Yüz cildi gri renkte, ekstremiteleri soğuk ve soluk: ŞOK!

Travma hastasında cilt soğuk ve hasta taşikardik ise, aksi ispat edilene dek ŞOK kabul edilmelidir.

Özellikle genç, sağlıklı travma hastalarında kalp hızının özelliğine ve nabız basıncına dikkat edilmelidir.

Nabız basıncı*: (SKB – DKB)

 

*<40-50: DÜŞÜK!

Şokun Evreleri:

kk1

  • Minimal taşikardisi olan hasta → en az Evre-2 şok
  • Hipotansiyonu olan hasta → en az Evre-3 şok

kdt11Kanama odağının saptanması:

  • FAST, e-FAST
  • BT (hemodinamik olarak stabil ise)
  • DPL
  • Ameliyathaneye transfer

Hangi tetkikleri isteyelim?

  • Her travma hastasından kan grubu/cross match mutlaka
  • Hemogram, biyokimya, TİT, laktat
  • BHCG

Hgb değerine güvenelim mi?

Şokun erken döneminde ciddi kanamaya rağmen Hgb-Htc normal olabilir.

Hgb: 12 mg/dL → Normal midir?
-Hastanın eski değeri 16 mg/dL olabilir mi?

Kronik anemi? (MCV)

Damaryolu boyutu?

Her hastaya antekübital bölgeden en az 2 geniş damaryolu
Geniş? → 14-16G

t32.seçenek (ATLS-9):
-Erişkinlerde → Santral yol (femoral, int.juguler, subklavyen)
-<6y çocuk → İO yol

Başarısız periferik damaryolu girişiminden sonra İO yol da, alternatif olarak tercih edilebilir.
kk2

İleri okuma: Yıldız: Çekmecede bir intraosseöz vardı

İlk sıvı olarak kristalloid önerilmektedir.
-SF / RL
-Mortalite/morbiditede belirgin üstünlük ispatlanamadığından ikisi de tercih edilebilir.

Agresif sıvı resüsitasyonunun zararları tartışılmaktadır.
Kılavuzun önerisi – İlk sıvı resüsitasyonu:
-1-2 L (tercihen 1L)
-Çocuklarda ise 20cc/kg

KB – pıhtı?
-Düşük KB, pıhtı oluşumunu kolaylaştırabilir.
-Yüksek KB, kanamayı arttırabilir.

Koagülasyon faktörleri?
-Agresif sıvı uygulanmasında dilüsyon?

Permisif hipotansiyon: SKB 80-90 mmHg civarında tutulmasıdır.
ATLS-9: Bu yaklaşım, perkütan travmalarda kullanılabilir.
Avusturalya Kılavuzu: Öz.le travmatik beyin yaralanmalarında (TBI) kontrendike (KE) → CPP* düşebilir!
Diğer KE: Künt batın travmaları, gebeler
*CPP: Serebral perfüzyon basıncı

Sıvıları ısıtalım mı?
Tercihen 39°C’ye ısıtılması önerilmektedir.
Nasıl ısıtalım?
Sıvılar → Mikrodalga √
Kan ürünleri → Mikrodalga X, Özel ısıtıcılar √

Kolloid? → Pahalı

-Eldeki kanıtlarla ihtiyaç yok.
-Mortalite/morbidite açısından üstünlüğü yok.

1-2L sıvı verdik… Sonra?: Hastanın ilk sıvı resüsitasyonuna verdiği yanıta göre değerlendir.

kk5Hızlı yanıt

1-2L kristalloid ile normalleşen cilt dolaşımı, bilinç, nabız ve KB
Genellikle ek sıvı desteği ihtiyacı yoktur.
Tedbir amaçlı cross-match’li kan hazırlatılması önerilir.

Geçici yanıt  

Önce düzelen vitaller, sıvı resüsitasyonu bitiminde tekrar kötüleşti!
Orta dereceli ve muhtemelen devam eden kanama mevcuttur.
Kan replasmanı/erken cerrahi müdahale gerekebilir.
Cerrahi konsültasyonunu hızlandırın.

Yanıt yok

Ciddi kanamalı bir hastadır!
Hızlıca kan replasmanı ve eş zamanlı acil cerrahi için acele et!

Yanıtsızlığın nedeni kardiyak tamponad, tansiyon pnömotoraks gibi  diğer şok nedenleri de olabilir, akılda bulundurulmalıdır!

Kan replasmanı:

Tam taze kan mı eritrosit süspansiyonu mu?

Aynı hacimdeki tam taze kan: Daha çok Htc, PLT ve koagülasyon faktörü içerir.

Ancak güncel kılavuzlar tam taze kan önermiyor.

Sebep?

Tam taze kan → <24-48 saat donasyon

-Tam taze kan kolay bulunmuyor.
-Enfeksiyon riski
-GVH reaksiyonu riski

Kan grubu ne olmalı? Cross-match’li mi? Grup spesifik mi? 0 grubu mu?

En ideali → Cross-match’li grup spesifik kan.
-Hazırlanması 1 saati buluyor.
-Zaman sorunu olan hastalarda uygun değil.

3 olasılık var:

  1. Cross-match’li grup spesifik kan
  2. Cross-match’siz grup spesifik kan
  3. 0 grubu kan

    ►►► İlk sıvı resüsitasyonuna verilen yanıta göre seçilir ►►►

1.Hızlı yanıt varsa:

Cross-match’li grup spesifik
-Tedbir amaçlı
-Hasta tamamen stabil seyrediyorsa bu kanı vermeyebiliriz

2.Geçici yanıt varsa:

Cross-match’siz grup spesifik
-Hazırlanması 10-20dk

3.Yanıt yok veya ilk başvuruda ileri evre şok mevcutsa:

0 grubu kan hazırlat!
-Gebelik çağında kadın: 0 Rh (-)
-Diğer herkese: 0 Rh (+)

Masif transfüzyon* protokolü?
* 24 saatte >10ü (>8ü) kan replasmanı

İlk 4 saatte 4ü kan replasmanına rağmen stabilize edilemeyen hastada masif transfüzyon protokolü başlanmalıdır.

ES’e ek olarak belirli oranlarda TDP ve trombosit süspansiyonu
Amaç: Daha fizyolojik bir transfüzyon yapmak.

Hangi oranda? Birçok güncel çalışmada en ideal oran: 1 : 1 : 1

İleri okuma: Masif transfüzyonda TASH (Trauma Associated Severe Hemorrhage) skorlama sistemi

TRANSAMİN® (Traneksamik asit):

İlk 8 saatte başvuran hastalarda*:

  • 1gr, 10dk’da İV
  • Ardından 1gr, 8 saatte infüzyon

İleri okuma: Traneksamik asitle ilgili 3 önemli yayın

k23Akılda kalması gerekenler

  • AcBCDEF
  • C → ŞOK’u ara, erken dönemde tanı
  • Uygun evre, uygun yaklaşım
  • Yanıtı değerlendir, istemleri yap

UNUTMA!

  • Travma ACİLCİ’nin işidir!
  • En iyi SEN yapabilirsin!

Kaynaklar:

  1. Dr.Yasin YILDIZ’ın ilgili sunumu
  2. Acilci.Net
  3. Gökhan AKSEL: Travmada sıvı resüsitasyonu; Acilci.Net
  4. KADAT 2013 notları
  5. Adams
  6. Rosen’s
Reklamlar

One comment

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s