Ekstremite Travmalarına Yaklaşım

Genel Yaklaşım:

  • Birincil bakıda varsa kanama bası ile durdurmalı
  • İkincil bakıda her ekstremitedeki nörovasküler yapı kontrol edilmeli
  • Fraktür ve/veya dislokasyon varsa tespit edilmeli ve atel uygulanmalı
  • Gerek duyulan extremiye X-ray çekilmeli
  • Sonuçlandırıcı bakıda dislokasyon ya da fraktür varsa açık ya da kapalı redüksiyon uygulanmalı
  • Açık yaralar süture edilmeli

FM’de iyi bir inspeksiyon yapılmalı
Ekstremitelere dokunulmalı hassasiyet ve krepitasyon aranmalı
Hareket kısıtlılığı var mı bakılmalı
Distal nabızlar kontrol edilmeli
Duyu ve motor muayene mutlaka yapılmalı

Kırık varsa → Açık mı kapalı mı? Parçalı mı tek mi?

Lokalizasyon ve oryantasyonu:

  • Transvers
  • Oblik
  • Spiral
  • Yeşil ağaç=korteksin bir tarafta kırılması
  • Torus=kortekste devamlılık bozulmadan katlanma
  • Segmental=aynı kemikteki iki paralel kırık

Deplasman (mm veya % olarak)
Kısalma (mm veya cm olarak)
Angulasyon (derece ve yön olarak tanımlanır)

Açık Kırık

Açık kırık yönetiminde sıvı irrigasyonu, debridman (ameliyathane), IV antibiyotik, tetanoz profilaksisi, stabilizasyon (ameliyathane)
Fraktür alanındaki her cilt yarası açık fraktür lehine değerlendirilmeli
Açık kırık osteomiyelit ve enfeksiyon riski yaratır

Açık kırıkta sınıflama: Gustilo-Anderson Sınıflaması

slide_6

Açık kırıkta yaralanmadan 3 saat sonra antibiyoterapi başlanılmalıdır.

Tetanoz profilaksisi uygulanmalı

Ekstremite travmalarında nabızların palpe edilmesi major damar yaralanmasını dışlamaz

Nabızlar zor alınıyorsa, kapiller dolum (KDZ) ≥3sn ise, parestezi, solukluk soğukluk, motor fonksiyonda azalma varsa arteryel yaralanma göstergesidir.

Arteryel yaralanma ve oklüzyonda → Ankle-brachial index (ABI)

Ayak bilegi SKB/Brakial SKB

  • Normal: 0,9-1,2
  • Anormal:<0,9
  • 0,41-0,89 → Hafif orta şiddette yaralanma
  • 0,40 ve altı → Şiddetli yaralanma

Vasküler yaralanmalarda zaman oldukça önemlidir

  • 4-6 saat içinde doku ölümü başlamaktadır.
  • Tanı hızlıca koyulmalı (anjiografi) ve tedavi başlanmalıdır.

Ekstremite travması ve Kompartman Sendromu

  • Doku içi basınç artışı sonucu doku perfüzyonu bozulmakta, yumuşak dokuda ödem ve gerginliğe, sonunda iskemi ve nekroza neden olmaktadır.
  • Pasif hareketle ağrı artar, parestezi ve kaslarda güçsüzlük mevcuttur.
  • Geç dönemde distal nabızlar alınamaz.
  • Tedavide lezyon ve ilgili bölgeye eskaratomi ve fasyotomi yapılmalıdır.

Kompartman Sendromu (KS) için yüksek riskli hastalar:

  • 35 yaş altı tibia-radius ulna kırığı olan erkek
  • Yüksek enerjili yaralanmalar (Açık kırıklar ve ciddi doku hasarı varsa)
  • Kanama bozukluğu olan veya antikoagülan kullanan 35 yaş altındaki erkek
  • Ezilme şeklindeki yaralanmalar
    • Bu hastalar kompartman sendromu için yüksek risk grubundadır ve 24 saat boyunca her 4 saatte bir KS açısından değerlendirilmelidir.

Tanı:

  • Pulse oksimetre kullanımı %40 güvenli
    • NIRS (near infrared spektroskopy) derin dokulardaki (3cm altta) Hgb-O2 saturasyonunu ölçer
    • Anemi- şok- hipoksiden etkilenir
  • Kas kompartman basıncı ölçümü yapılmalıdır.
    • Basınç 30 mmHg’nin üstündeyse fasyotomi hazırlığı yapılmalıdır.

Tedavi:

  • KS tedavisinde giysi ve ekstremiteyi saran herşey çıkarılmalı
  • Fasyatomi yapılmalı ve sonrasında basınç tekrar ölçülmeli
  • Nekrotik doku debride edilmeli antibiyoterapi başlanılmalı
  • Mannitol kullanımı doku ödemini azaltır
  • Hiperbarik O2 tedavisi doku oksijenizasyonunu arttırır.

Major ezilme yaralanmalarında (crush yaralanma) ve Kompartman sendromundaki asıl sorun rabdomiyolizdir.

  • Renal yetmezlik → BUN ve Kreatin yakın takibi
  • Hasarlı dokudan salınan K+ ve Ca kardiak ileti üzerine olumsuz etki yaratabilir.
  • Birlikte artan laktik asid düzeyi, K+’un aritmojenik etkisini arttırır.

Hipovolemi ve şok meydana gelir (ilk 48 saat içindeki en sık ölüm nedeni)
Serum CK 10.000-100.000 U/L

Major ezilmelerde rabdomiyoliz tedavi edilmelidir

  • ABY önlenmeli bunun için agresif sıvı resusitasyonu (%0,9 NaCl infüzyonu)
  • Başvuru sonrası ilk 24 saatte 6-12 lt İV sıvı
    • Hedef idrar çıkışı 300ml/saat ve üstü
  • Bikarbonat ile idrarın alkalizasyonu:
    • İdrar pH 6,5 üstune cıkarmak → Miyoglobin birikmesini azaltması beklenir ancak ortak fikir elzem olmadıkça bikarbonat vermemek yönündedir.
    • Çünkü alkali diürezin normal saline üstünlüğü yok!

Mannitol+NaHCO3 eş zamanlı tedavisi

  • Yapılan çalışmalarda hiçbir şey verilmeyen grupla bu tedavi verilen grup arasında ABY-dializ ihtiyacı-mortalite açısından hiçbir fark bulunmamıştır
  • Diürez böbrekte debris birikimini engeller
  • Diürez sırasında hipokalemi ve hipokalsemi açısından da dikkatli olunmalıdır.

DİSLOKASYONLAR

Dislokasyonlar vasküler yaralanma yaratabilir
Diz (popliteal arter) – anjiografi mutlaka yapılmalı
Dirsek (brakial arter)
Kalça (femur başında iskemi ve nekroz riski)
Acil redükte edilmesi distal perfüzyon sağlanmasına yardımcı olur.

Ekstremite Amputasyonu

  • Kanama bası ile durdurulmalı
  • Ampute parça korunmalı
    • Nemlendirilmiş gazlı bez ile sarılmalı
    • Kopan parça eldiven yada poşete konur; bu da buzlu su içine koyulur
  • Antibiyotik-analjezi-tetanoz
  • Reimplantasyon açısından değerlendirilmeli

Reimplantasyon endikasyonları

  • Distal amputasyon (çocuk hastada proximal olabilir)
  • Multi-digit
  • Başparmak
  • Transmetacrpal
  • Keskin cisim nedenli
  • Genç hasta

Travmalarda Atelleme

Ekstremite travmalarında atelleme ikincil bakı esnasında yapılır
Ağrının azalmasında ve kanamanın azalmasında yararlıdır
Kemik çıkıntı bölgelerine ekstra ped konulmalıdır
Parmaklar dolaşım kontrolü için dışarda kalmalıdır
Atelden sonra dolaşım ve duyu muayenesi yapılmalıdır
Hasta dolaşım ve duyu sorunu şikayeti varsa atel çıkarılmalı yada gevşetilmeli

Uzun kemik kırıklarında komşuğundaki kemikte dislokasyon olabileceği unutulmamalı (radius-ulna, tibia-fibula)

Femur fraktürü varlığında aynı tarafta kalça dislokasyonu olabilir

Kalkaneus fraktürü varlığında lomber fraktür olabilir.

Ayak bileği fraktürü varlığında proximal fibula fraktürü akılda bulundurulmalı


Kaynak: Dr.Celil ALKAN’ın ilgili sunumu

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s