Spinal kord yaralanmaları

Omurga yaralanması, nörolojik defisit olsun veya olmasın, her zaman birden fazla yaralanma olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
Uygun immobilizasyon bu hastaların hepsi için gereklidir.

33 vertebra var:

  • 7 servikal
  • 12 torasik
  • 5 lomber
  • 5 sakral
  • 4 koksigeal

Spinal kord yolları:

1. Kortikospinal yol:

  • Postero-lateral segmentte yer alır.
  • Aynı taraf vücut yarımının motor kuvveti
  • İstemli kas kontraksiyonları veya ağrılı uyarana istemsiz yanıt ile kontrol edilir.

2. Spinotalamik yol:

  • Antero-lateral kenarda seyreder.
  • Karşı vücut yarımından gelen ağrı ve ısı duyusu
  • İki nokta ayrımı ve hafif dokunma ile kontrol edilir.

3. Dorsal kolon:

  • Postero-medial kenarda seyreder.
  • Aynı vücut yarımından gelen pozisyon (propiosepsiyon), vibrasyon, bazı hafif dokunma duyularını taşır.
  • El ve ayak parmaklarının pozisyon duyusu ve diapozon ile vibrasyon duyusu ile test edilir.

Önemli duyu dermatomlar:

  • C5: Deltoid üzeri
  • C6: El başparmağı
  • C7: Orta parmak
  • C8: Küçük parmak
  • T4: Meme ucu
  • T8: Ksifoid
  • T10: Umbilicus
  • T12: Simfizis pubis
  • L4: Baldırın medial kenarı
  • L5: 1. ve 2. ayak parmakları arasındaki bölge
  • S1: Ayağın lateral kenarı
  • S3: Tuberositas ischiadicum üzeri alan
  • S4 ve S5: Perianal bölge

Motor fonksiyonlar:

  • C5-6:
    • Deltoid: Kol abdüksiyonu
    • Biceps: Dirsek fleksiyonu
  • C6-7:
    • Ekstansör karpi radialis: El bilek ekstansiyonu
  • C7-8:
    • Triceps: Dirsek ekstansiyonu
  • C8, T1:
    • İntrensek el kasları: Parmak abdüksiyonu
    • Fleksör digitorum profundus: Yumruk yapma
  • T2-7: Göğüs kasları
  • T9-12: Abdominal kaslar
  • L1-2-3:
    • İliopsoas: Uyluk fleksiyonu
  • L2-3-4:
    • Quadriceps: Diz ekstansiyonu
  • L4-5, S1-2:
    • Hamstringler: Diz fleksiyonu
    • Tibialis anterior: Ayak bileği dorsifleksiyonu
  • L5, S1:
    • Ekstansör hallucis longus: Ayak başparmağı ekstansiyonu
  • S1-2:
    • Gastrocnemius: Ayak parmak fleksiyonu

Spinal yaralanma belirti ve bulguları:

Dokunmayla hassas
Ekimoz, yumuşak doku şişliği, hizalanmada bozulma yüksek risk bulgularıdır.
Dermatom dağılımı boyunca yayılan ağrı
Nörolojik defisit
Boyun ve sırt ağrısı, özellikle hareketle artan
Fekal inkontinans ve üriner retansiyon
Uyuşukluk, karıncalanma, parestezi, fokal güçsüzlük ve paralizi

Nexus servikal spine kriterleriBu kriterlerin hepsini karşılıyorsa servikal görüntülemeye gerek yoktur.

  1. Servikal vertebra spinöz proçes hassasiyeti yoksa
  2. Fokal nörolojik defisit yoksa
  3. Normal, alert hasta
  4. İntoksikasyon yoksa
  5. Ağrılı “distracting” yaralanma yoksa (daha ağrılı başka bir yaralanma)

Sensitivitesi 99.6% ve spesifitesi 12.9%

Kanada C-spine kuralları: Sensitivitesi 99.4% ve spesifitesi 45.1%

q11.aşama: Hasta şunların hepsini sağlıyor mu?

  • Yaş ≥16 mı?
  • GKS 15 mi?
  • Vitalleri normal mi? (SS: 10-24/dk, SKB >90mmHg)
  • Yaralanma 48 saat içerisinde mi gerçekleşti?
  • Künt mekanizma mı var ? (Penetran ise görüntüleme yap)
  • Akut paralizi yok
  • Bilinen vertebral bir hastalık yok
  • Aynı yaralanma için daha önceden değerlendirilmemiş
  • Gebe değil

Yukarıdaki koşulların hepsini sağlıyor ise sonraki aşamaya geçilir:

2.aşama: Şu yüksek risk kriterlerinden en az biri var mı?

  • Yaş ≥65
  • Tehlikeli mekanizma:
    • ≥90cm’den veya ≥5 basamaktan düşme
    • Başa aksiyel yüklenme
    • >100km/sa’ten daha hızlı motorlu taşıt kazası (MTK)
    • Takla atmalı veya araçtan fırlamalı MTK
    • Motorlu eğlence yeri aracı kazası
    • Bisiklet kazası
  • Ekstremitede parestezi

Yukarıdakilerden en az biri varsa yüksek riski gösterir, görüntüleme yapılmalıdır.

Kriterleri karşılamıyor ise sonraki aşamaya geçilir:

3.aşama: Şu düşük risk kriterlerinden en az biri var mı?

  • Basit arka tarafa MTK
  • Acil serviste oturur pozisyonda
  • Travma sonrası herhangi bir zamanda gezmiş dolaşmış
  • Geç başlangıçlı boyun ağrısı
  • Orta hatlı servikal spinal hassasiyetin olmaması

Yukarıdaki kriterlerden hiç birini karşılamıyorsa, orta risklidir, görüntüleme yapılmalıdır.

Yukarıdaki kriterlerden en az biri varsa, şuna bakılır:

  • Boynunu her iki yöne (sağ-sol) aktif olarak 45° çevirebiliyor mu?

Çeviremiyor ise orta risklidir, görüntüleme yapılmalıdır.

Çevirebiiyor ise, servikal spine, klinik olarak temizdir, görüntülemeye gerek yoktur.

Servikal Grafi:

  • Avantajları:
    • Daha düşük radyasyon (tiroid, meme, lens)
    • Yatakbaşı uygulanabilir
  • Dezavantajları:
    • Fraktür tespitinde sensitivitesi yalnızca %53
    • 3-yönlü grafiler, vakalrın %50’sinde yetersiz.
      • Özellikle serviko-karaniyal ve serviko-torasik bileşkelerde.
    • Radyoloji personelinin verimsiz kullanımı:
      • Görüntünün yetersizliği nedeniyle sıklıkla çekimler tekrarlanır.
    • Düz grafide şüpheli veya aşikar bir fraktür BT ile ileri inceleme gerektirir.

BT:

  • Avantajları:
    • Fraktür tespitinde sensitivitesi %98
    • Düz grafilere göre daha bedel-etkin.
    • Hasta yönetiminde daha az gecikme
      • Özellikle hasta başka bir nedenle BT taramasına gidecek ise
  • Dezavantajları:
    • Daha fazla radyasyon (tiroid, meme, lens)
    • Hastanın hemodinamik olarak stabil olmasını gerektirir.

Hasar mekanizması:

  • Motorlu araç yaralanmaları – En sık sebep
  • Düşmeler
  • Ateşli silah yaralanmaları
  • Sportif etkinlik sırasında yaralanma

Vertebra fraktürleri:

Minör:

  • Tek bir kolona nafiz
  • Stabil
  • Omurganın posterior elemanlarına künt travma ile
    • İzole transvers, spinöz ve artiküler proçes kırıkları

q1Majör:

  • Kompresyon (wedge: kama)
  • Burst
  • Fleksiyon-distraksiyon (emniyet kemeri tipi)
  • Fraktür/dislokasyonlar

Kompresyon Fraktürleri:

  • Aksiyel yüklenme ve fleksiyon
  • Anterior kolon
  • Genellikle stabil
  • %50’yi aşarsa anstabil
  • Nörolojik hasardan sorumlu olma ihtimali düşük

q1q1Burst Fraktürleri:

  • Aksiyel yüklenme
  • Hem anterior hem orta kolon
  • Kemik fragmanları spinal kanala doğru yer değiştirir

q1Fleksiyon-Distraksiyon Frakürleri:

  • Sıklıkla emniyet kemeri tipi hasarla meydana gelir
  • Hem posterior hem de orta kolon tutulur
  • Vertebra gövdesinin posterior yüksekliğinde artış, vertebra gövdesinin posterior duvarında kırık, disk aralığının posteriordan açılması

q1Künt Yaralanmalar:

Motorlu araç kazası

  • Akselerasyon-deselerasyon
  • Bu mekanizmada en hassas omurga bölgesi servikal
  • Hastaların çoğu düşük impaksiyon kuvvetine maruz kalır
  • En sık yumuşak doku hasarı görülür
  • Eğer şüphe varsa gereğinden fazla tedavi etmek ve araştırma yapmak uygundur.

Düşmeler

  • Alt ekstremite, pelvis ve omurga fraktürleri oluşur
  • 2 kattan düşen hastaların >1/4’ünde omurga fx mevcuttur.
  • Kompresyon ya da burst
  • En sık torakolomber

Spor Yaralanmaları

  • Hem kontakt hem de non-kontakt sporlarla
  • Nadiren nörolojik sekelli hasar oluşur
  • En katastrofik sporlar
    • Futbol
    • Dalma
    • Jimnastik
    • Rugby
    • Buz Hokeyi

Penetran Yaralanmalar:

  • Çoğunluğu ateşli silah yaralanmasıdır.
  • Çoğu stabil vertebral hasarla sonuçlanır
  • Kord lezyonu gelişirse sıklıkla tamdır.
  • Bıçaklanma çok daha nadir
    • En sık torakal inkomplet Brown-Sequard lezyonu görülür
    • İnkomplet spinal yaralanmalar arasında en iyi prognozlu olan budur.

ACR Önerileri:

  • NEXUS veya KSVK ihlali yok, düşük risk: Görüntüleme gereksiz.
  • Şüpheli akut servikal vertebra kırığı ve KSVK veya NEXUS’ a göre görüntüleme gerekli: İlk sırada kontrastsız servikal BT, yoksa servikal x-ray
  • Şüpheli akut servikal vertebra kırığı ve KSVK veya NEXUS’ a göre görüntüleme gerekli, myelopati var: Kontrastsız servikal BT, kontrastsız servikal MRG, servikal x-ray
  • Akut servikal vertebra kırığı ve KSVK veya NEXUS’ a göre görüntüleme gerekli, mekanik anstabil ve tedavi planlanıyor: Kontrastsız servikal BT, kontrastsız servikal MRG, servikal x-ray
  • Şüpheli akut servikal vertebra kırığı ve KSVK veya NEXUS’ a göre görüntüleme gerekli, hasta >48 saat değerlendirilememiş: Kontrastsız servikal BT, kontrastsız servikal MRG
  • Şüpheli akut servikal vertebra kırığı ve KSVK veya NEXUS’ a göre görüntüleme gerekli, şüpheli arteryel yaralanma: kontrastsız (?)*
  • Şüpheli akut servikal vertebra kırığı ve KSVK veya NEXUS’ a göre görüntüleme gerekli, şüpheli ligament yaralanması: kontrastsız servikal BT, kontrastsız servikal MRG
  • Şüpheli akut servikal vertebra kırığı ve KSVK veya NEXUS’ a göre görüntüleme sonrası stabil, boyunlukla takip sonrası görüntüleme: servikal x-ray
  • Görüntüleme gereken künt torakal ve lomber travma: kontrastsız BT, kontrastsız MRG
  • Görüntüleme gereken künt torakal ve lomber travma, nörolojik defisit var: kontrastsız (?)*
  • Bilinci açık, boyun-sırt ağrısı yok, distracting yaralanma yok: Görüntüleme gereksiz.
  • Bilinci açık, boyun-sırt ağrısı yok, femur kırık: Lateral, AP, Odontoid grafi çekilmeli
  • Bilinen servikal kırığı olan çocuk: Torakal ve lomber kontrastsız BT çekilmeli.
  • Bilinen torakal, lomber kırığı olan çocuk: Servikal görüntüleme konusunda net görüş yok.

(?)*: Sunumda eksik

Servikal Vertebraların Özel Kırıkları:

  • C1 – Jefferson kırığı
  • C2 – Hangman kırığı
  • Odontoid fraktürleri
  • Vertebra cisminin “wedge (kama şeklinde)” kırığı
  • Vertebra cisminin “burst (aksiyel parçalanma)” kırığı
  • Fleksiyon “tear drop (gözyaşı)” kırığı
  • Ekstansiyon gözyaşı kırığı
  • Tek & çift taraflı faset dislokasyonu
  • Clay – Shoveler kırığı (en sık C7’ de)

Spinal Kord Yaralanmaları:

  • Servikal travmalı hastadaki en ciddi durum
  • Çoğu akut spinal kord yaralanmaları tam kesi ile sonuçlanır.
    • Bu tip yaralanmalarda bilateral eşit defisitler oluşur.
  • Bilateral eşit olmayan defisitler “tam olmayan (inkomplet) spinal kord lezyonları” olarak adlandırılır;
    • Anterior kord sendromu
    • Santral kord sendromu
    • Brown-Sequard sendromu

Anterior Kord Sendromu:

  • Disk herniasyonu, kemik parçaların protrüzyonu, servikal hiperfleksiyon sonucu meydana gelir.
  • Anterior spinal kordun etkilenmesi sonucu etkilenenler;
    • Distal motor paralizi,
    • Distal dokunma, ağrı, ısı,
    • Bilinçsiz propriyosepsiyon
    • Vibrasyon, bası, hafif dokunma, bilinçli propriyosepsiyon korunmuştur.

Santral Kord Sendromu:

  • Tam olmayan spinal kord yaralanmalarının en sık görülen şekli.
  • Ligamentum flavumun spinal kordun santral bölgelerine yer değiştirmesiyle meydana gelir.
  • Yaralanma bulgusu kontüzyon bölgesine ve genişliğine göre değişir.
  • Servikal omurga bölgesindeki yaralanmada üst ekstremitelerde flask paralizi olur.
  • Lezyon geniş ise üst motor nöronlar da etkilenir ve alt ekstremitelerde spastik paralizi olur.
  • Duyu defisiti değişkendir ve kollarda bacaklardan daha fazladır.
  • Ayak başparmak fleksiyonu, istemli anal tonus, perianal duyu ve bulbokavernöz refleks korunmuştur.
  • Prognoz iyidir.
  • Nörolojik defisitin çoğu geri kazanılabilir.

Brown – Sequard Sendromu:

  • Penetran spinal kord yaralanmalarında görülür (künt yaralanmalarda nadir).
  • Spinal kordun yarı-kesisi sonucu görülenler;
    • Aynı tarafta tam motor ve derin duyu kaybı
    • Karşı tarafta ağrı-ısı defisiti

Nörojenik Şok:

  • Otonom sinir sistemi sinyallerinin ani kaybı sonucu damar düz kaslarındaki tonusun kaybolması ile oluşan şoktur.
  • Sempatik stimülasyonun kaybolması ile;
    • Vasküler tonus azalır.
    • Periferik rezistansta ani bir düşme olur.
    • Hipotansiyon görülür.
    • Taşikardi görülmez (refleks mekanizması çalışmaz, refleks taşikardi oluşamaz).

Spinal Şok:

  • Yaralanma sonrası dakikalar içerisinde motor, sensoriyel ve refleks kaybı gelişmesidir.
  • Genellikle 24 saat içinde düzelmesi beklenir, fakat bazı olgularda haftalarca kalabildiği bildirilmiştir.
  • Patofizyolojisinde kinetik enerjiyle aksonların depolarizasyonu olduğu düşünülmektedir
  • 4 evreli bir süreçtir:
    • Evre 1:Tüm motor, sensoriyel ve refleks kaybı
    • Evre 2: Bazı reflekslerin geri dönüşü
      • Bulbokavernöz refleks
    • Evre 3 ve 4: Hiperrefleksi ile karakterizedir.

Bulbokavernöz refleks:

  • Glans penisin sıkıştırılması ya da foley üzerinde kaydırılması sonrasında gelişen anal sfinkter kontraksiyonudur.
  • S1, S2 ve S3 sinir köklerini içeren spinal kord bazlı bir reflekstir.
  • Spinal kord travması sonrasında varlığı ya da yokluğu prognostik öneme sahiptir.
  • Servikal ya da torakal kord hasarı durumunda bu refleksin yokluğu spinal şokun devam ettiğini gösterir.
  • En geç 48 saat içerisinde refleks geri döner ve spinal şok tamamlanır.

Tedavi:

  • Nörojenik şoku, hipotansiyon ve taşikardi ile görülen hipovolemik şoktan ayırmak gerekir.
  • Fakat aksi ispat edilene kadar tüm hipotansif travma hastaları hipovolemik şokta düşünülüp tedavi edilir.

Nörojenik Şok Tedavi:

  • Sıvı desteği
  • Vazopressorler

Kaynak: Dr.Öner BOZAN’ın ilgili sunumu


 

İleri okuma önerileri:

  1. Servikal ve spinal travma
  2. Spinal şok
  3. Nörojenik şok

 

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s