Aritmik İlaçların Farmakolojisi

Kardiyak kas elektrofizyolojisi:

a1Faz 0: İstirahat (-90mV)

Faz 1: Hızlı depolarizasyon (Na+ girişi), voltaj bağımlı hızlı Na+ kanalları kapanınca sona erer.

Faz 2: Plato (Ca++ girişi), yavaş Ca++ kanallarının kapanmasıyla sona erer.

Faz 3: Repolarizasyon (K+ kaybı, hücre dışına K+ çıkışı), yavaş K+ kanallarının kapanmasıyla sona erer.

Faz 3’ün son kısmı: Relatif refrakter periyod.

Antiaritmik İlaçların Sınıflandırılması (Vaughan Williams Sınıflaması)

  • Sınıf 1: Na+ kanal blokörleri
    • 1a: Kinidin, Prokainamid, Disopiramid
    • 1b: Lidokain, Mekseletin, Tokainid
    • 1c: Flekianid, Profanenon, Morikizin
  • Sınıf 2: ß blokörler
    • Propanolol, metoporolol, atenolol, sotalol gibi
  • Sınıf 3: Aktiyon potansiyelini uzatanlar ve refrakter periyodu uzatanlar
    • Amiodarone, Dofetilid, Sotalol gibi
  • Sınıf 4: Ca++ kanal blokörleri
    • Verapamil, Diltiazem gibi

LİDOKAİN:

  • Sınıf 1b
  • Hızlı Na+ kanallarına bağlanır.
  • Repolarizasyon sonrası istirahat haline geri dönüşü engelleyerek ventriküler aritmiyi kontrol eder.
  • Membranları stabilize ederek lokal anestezik etki eder.
  • SSS üzerinde edatif, analjezik, antikonvülzan etkilidir.
  • Etkisi 45-90sn’de başlar, 10-20dk sürer.
  • Terapötik lidokain seviyesi: 1,5-6 mCg
  • SSS etkileri >5mCg üzerinde görülür.
  • Endikasyonları:
    • Ventriküler aritmi ve ektopiler
    • En son İKYD kılavuzlarında VF/nVT’de amidoraon’a alternatif olarak önerilmektedir.
  • Doz ve uygulama:
    • Yükleme dozu: 1-1,5mg/kg, her 5-10dk arayla 0,5-0,75mg/kg ek boluslarla
    • Toplam doz max 3mg/kg’a kadardır.
    • >70y, KKY veya KC hastalığı olanlarda doz %50 azaltılmalıdır.
  • Yan etkileri (Doz >5mCg olunca):
    • Konuşmada bozulma, baygınlık hissi, konfüzyon, bulantı, psikoz ve nöbet
  • Lidokain; bilinen amid tip anestetiklere sensitivitesi olan ve yüksek dereceli SA ve AV bloğu olan hastalarda KE’dir.

PROKAİNAMİD:

  • Hızlı Na+ kanallarına bağlanıp repolarizasyon sonrası istirahate dönüşü inhibe eder (1a).
  • Antikolinerjik etkilidir.
  • Yüksek dozlar, antikolinerjik etkiyi arttırır hatta otomasiteyi arttırabilir (pro-aritmik etki)
  • Ca++ transportunu engelleyerek miyokardın kasılma gücünü azaltır.
  • Yüksek dozda periferik vasküler dilatasyon sonucu hipoTA yapar.
  • HipoTA’ya refleks sinüs taşikardi ortaya çıkar.
  • Etkisi 5-10dk içinde başlar.
  • KKY ve renal disfonksiyonu olanlarda doz azaltılmalıdır.
  • Ventriküler aritmileri baskılamak için 4-8mCg ilaç düzeyi yeterlidir.
  • Endikasyonları:
    • Stabil VT
    • LV fonksiyonu korunmuş hastalarda tipi bilinmeyen geniş kompleksli taşikardi
    • WPW ile ilişkili ya da ilişkisiz AF ve PSVT dahil SVT’leri döndürmek için kullanılır.
  • Doz:
    • 25-30dk süre ile 20mg/dk dozunda İV infüzyon
    • 1-4mCg/dk infüzyon hızı aritmiyi baskılamak için kullanılır.
  • Yan etki:
    • Miyokardiyal depresyon
    • QRS ve QT uzaması
    • VT, VF, AV tam blok: Bu EKG değişikliklerinden biri görüldüğünde ilaç kesilmelidir.
    • Agranülositoz, loköpeni, trombositopeni

Beta Blokörler (Sınıf 2):

Temel olarak katekolaminlerin etkilerini, beta reseptörler üzerinden bloke ederler.

Kardiyoselektivite, intrinsik sempatomimetik aktivite, alfa adrenerjik blokaj aktivitesi, membran stabilize edici etkisi ve farmakokinetik özellikleri açısından farklıdırlar.

Kardiyoselektifler: Bu ilaçlar astım, KOAH ve DM hikayesi olanlarda daha iyi bir seçimdir.

  • Asebutolol
  • Atenolol
  • Esmolol
  • Metoprolol

İntrinsik Aktivite (İSA +):

  • Asebutolol
  • Karteolol
  • Penbutolol
  • Pindolol

Alfa-blokörler: (aynı zamanda alfa blokaj etkisi de olanlar)

  • Labetolol (hem alfa hem de beta blokördür)

Membran stabilize ediciler:

  • Propranolol
  • Asebutolol
  • Pindolol
  • Alprenolol

ESMOLOL (Brevibloc®)

  • ß1 reseptör blokajı yapar.
  • Bronş ve vasküler düz kaslardaki ß2’lere minimal etkilidir.
  • Negatif inotropik ve kronotropiktir.
  • Etki başlangıcı 1-4dk (En kısa etki sürelidir).
  • Yarılanma ömrü: 9dk. (İlaç sonlandırıldıktan sonraki 30dk içinde etkileri geri döner).
  • Endikasyonları:
    • AF
    • Atriyal flutter
    • Supraventriküler aritmiler
    • AMI iskemisindeki sinüs taşikardisinde
  • Doz ve uygulama:
    • Yükleme dozu: 500mCg/kg 1 dk’da İV bolus
    • Ardından 50mCg/kg/dk 4dk süresince İV infüzyon
    • Yanıt yoksa bolus dozu tekrarlanmalı, infüzyon iki katına çıkarılmalıdır.

Not: Brevibloc doz şeması için lütfen tıklayın.

  • Yan etkileri:
    • HipoTA (en yaygın YE)
    • Senkop
    • Kalp bloğu

LABETOLOL

  • Kardiyoselektif olMAyan Beta blokör ve selektif alfa1 blokördür.
  • Etki başlangıcı 2-5dk (İV).
  • MI hastalarında HT tedavisi için iyi bir seçenektir.
  • Akut nörolojik acilli hastalarda kullanılabilir.
  • Dozu:
    • Başlangıç dozu: 20mg İV bolus
    • Sonrasında istenen etkiye ulaşana dek veya
    • Toplam dozu 300mg’ı geçmeyecek şekilde tekrarlayan dozları her 10dk’da bir 40-80mg’dır.
  • Semptomatik ortostatik hipoTA’ya neden olabileceğinden hastalar supin pozisyonda yatırılmalıdır.
  • En sık YE: Ortostatik hipoTA’dır.

PROPRANOLOL

  • Beta blokaj
  • Sinüs hızını yavaşlatır
  • AV iletiyi baskılar
  • Kardiyak outputu azaltır.
    • Etki başlangıcı (İV): 1dk, (PO): 1-2 saat
    • İV doz oral dozun yaklaşık 1/10’udur.
    • Supraventriküler aritmilerin çoğunda endikedir.
  • Doz: 0,5-1 mg İV. Doz 2dk sonra tekrarlanabilir.
  • İlaç genel olarak astım ve allerjik rinitli hastalara verilmez.

SOTALOL

  • İSA (-)’tir.
  • Membran stabilize edici etkisi yoktur. Kardiyoselektif değildir.
  • PO uygulamada etki süresi 2-3 saattir.
  • Diğer antiaritmik ilaçlara dirençli ventriküler aritmilerin baskılanması için etkilidir.
  • Başlangıç dozu: PO 80mg 2×1
  • Torsad’lı, uzamış QT’li, hipokalemik hastalarda pro-aritmik etkinliğe sahiptir.

SINIF 3 ANTİARİTMİKLER:

AMİODARON:

  • Sınıf 3 olmasına rağmen, Sınıf 1,2 ve 4 özelliklerini de gösterir.
  • SA nod’a etki ederek AV iletimi bakılar.
  • Beta reseptörleri ve Ca++ kanallarını bloke ederek kalp hızını ve AV nod iletimini yavaşlatır.
  • Endikasyonları:
    • VF, VT
    • AF ve atriyal flutter
    • Nodal ve geniş kompleksli taşikardiler
    • Nabızsız VT ve VF için 1.basamak ilaçtır. Ayrıca EF’si <%40 olan artiyal aritmilerin tedavisinde endikedir.
  • Doz:
    • VF ve nVT için yükleme dozu 300mg İV bolustur. Gereğinde tekrar 150mg İV bolus verilebilir.
    • Stabil VT ve SVT için doz 10dk’da 100mL %5 dekstroz içinde 150mg İV’dir. Yükleme dozunu takiben 6 saat boyunca 1mg/dk ve sonrasında 18 saat boyunca 0,5mg/dk iv infüzyon verilebilir (24 saatte max 2,2gr).

Pratik hesabı:

100cc SF içinde 1 amp 30dk’da İV infüzyon

Ardından 500cc cam şişe %5 dekstroz içinde 6 amp ilk 6 saatte 33,3cc/sa; sonraki 18 saatte 16,6cc/sa İV infüzyon.

AF’nin kardiyoversiyonu için:

  • Yükleme dozu 5-7mg/kg İV, 30-60dk’da
  • Ardından total doz 10gr olacak şekilde 1,2-1,8gr günlük devamlı İV infüzyon.
  • İyot ve kabuklu deniz ürünleri allerjisi olanlarda KE’dir.
  • KKB veya Beta blokörler ile amiodaron’un eş zamanlı kullanımı; sinüs bradikardisi, sinüs arresti ve AV bloğu potansiyelize eder.

İBUTİLİD:

  • Aksiyon potansiyeli süresini ve efektif refrakter periyodu uzatan sınıf 3 ajandır.
  • İV doz sonrası etki başlama süresi 20-30dk, etki süresi 24 saattir.
  • Yeni başlangıçlı AF ve flutter’ın sinüs ritmine hızlı döndürülmesinde endikedir.
  • Sadece İV infüzyon ile kullanılır.
  • Yükleme dozu
    • Hasta >60kg ise: 50mL %5 dekstroz içinde 1mg, 10dk’da İV
    • Hasta <60kg ise: 0,01 mg/kg 50mL %5 dekstroz içinde İV 10dk’da verilmelidir
    • 10dk aralıklarla doz tekrarlanabilir.
  • Hastalar QTc intervali bazal değerine dönene kadar veya infüzyon sonrası en az 4 saat devamlı EKG monitörizasyonu ile gözlenmelidir.

SINIF 4 (KKB):

DİLTİAZEM:

  • Dihidropiridin türevi olMAyan Ca++ kanal antagonistidir.
  • Hücre dışı Ca++’un kalp düz kasındaki yavaş kanallar boyunca akışına etki eder.
  • Koronerleri vazodilate eder.
  • O2 tüketimini azaltır.
  • Etkisi İV: 2-3dk; PO: 15-60dk içinde başlar.
  • Etki süresi tek doz İV uygulama sonrası 1-3 saattir.
  • Endikasyonları:
    • PSVT’nin normal sinüs ritmine hızlı döndürülmesinde.
    • AF ve flutter’da ventriküler yanıtı yavaşlatmada etkilidir.
    • Aksesuar bypass yolu varlığını düşündüren geniş komplek taşiaritmilerin tedavisinde KULLANMA! (WPW).
  • Doz:
    • Yükleme dozu: 2dk içinde 0,25mg/kg İV bolus
    • Yanıt yoksa 15dk içinde 0,35mg/kg 2dk.da İV bolus tekrar.
    • Başlangıç infüzyonu: 5mg/saat, gereğinde 15mg/saat’e kadar arttırılabilir.

VERAPAMİL:

  • Ca++ kanal natagonisti ve sınıf 4 ajandır.
  • Kardiyak ileti sistemi üzerinde daha güçlü inhibitör etkiye sahiptir.
  • İV uygulama sonrası 5dk içinde etkisi başlar.
  • Etki süresi: 30-60dk
  • Yarılanma ömrü: 2-8 saat
  • Endikasyonları:
    • Dar komplek PSVT’lerin sonlandırılmasında
    • AF ve flutter’da ventriküler yanıtın kontrolünde adenozin ve diltiazem kadar etkilidir.
  • Aksesuar bypass yolu olanlarda KULLANMA!!! (WPW).
  • Doz:
    • PSVT tedavisi için başlangıç doz: 2dk içinde 5-10mg İV bolus.
    • Verapamil uygulamasından önce ve sonra KB kontrolü hızlıca yapılmalıdır.
    • Verapamil’e bağlı hipoTA’yı önlemek için Ca+ klorid veya glukonat ile profilaksi yapılabilir.
    • HT tedavisi için başlangıç doz: Her sabah 240mg’dır.
  • Eş zamanlı beta blokör, başka antihipertansifler ve antiaritmikleri kulanlarda, etkiler potansiyelize olabilir, dikkat!

ATROPİN:

  • Antimuskarinik bir ajandır.
  • Vagal aktiviteyi bloke ederek sinüs nod otomasitesini ve AV nod iletimini artırır.
  • Etki başlangıcı hızlıdır. 2-4dk içinde kalp hızında artış olur, etki süresi 5 saat kadardır.
  • Semptomatik sinüs bradikardisinin tedavisinde kullanılır.
  • Genel olarak nod seviyesindeki AV bloklarda etkilidir.
  • Doz:
    • Bradikardi için yükleme dozu 0,5mg hızlı İV bolustur. Her 3-5dk’da bir tekrar edilebilir
      (max 0,04mg/kg).
    • Endotrakeal yoldan uygulanırken İV dozun 2-2,5 katı kullanılmalıdır.

ADENOZİN:

  • SA ve AV nodal dokularda geçici negatif inotropik, dromotropik ve kronotropik etkilir.
  • AV nodu içermeyen re-entran SVT’ler, adenozin ile sonlandırılamaz.
  • WPW’li hastalardaki anterograd iletili aksesuar yolda etkili değildir!
  • Etki başlangıcı 20-30sn
  • Etkinin sonlanması 60-90sn.
  • Adenozin, birçok hücre tipi tarafından hızlıca parçalanır ve yarı ömrü bu nedenle 10sn’den daha azdır.
  • Adenozin, SVT’nin acil tedavisinde kullanılır.
  • Re-entran PSVT’lerin sonlandırılmasında etkili olmasına rağmen dakikalar içinde aritmi tekrar ortaya çıkar.
  • 2. veya 3.derce kalp bloğunda veya kalp pili olmayan hasta sinüs sendromlu hastalarda KE’dir!
  • Doz:
    • 1-2sn içinde 6mg İV bolus
    • Aritmi devam ederse 2dk içinde sonra 12mg İV
    • 2dk sonra 12mg doz tekrarlanabilir.
    • Her uygulama sonrasında 1-2mL SF verilmelidir.

DİGOKSİN:

  • 3 temel etkisi vardır:
    1. Kalp kasılmasının gücünü, dayanıklılığını ve hızını arttırır (pozitif inotropik)
    2. Kalp hızını yavaşlatır (negatif kronotropik)
    3. AV nod üzerinden iletim hızını yavaşlatır (negatif dromotropik)
  • Na-K-ATPaz’ı inhibe eder.
  • Hücre içinde Na+ artışı ve K+ kaybı olur.
  • Na-Ca pompası aktive olur, Ca++ uyarı etkinliği ve konsantrasyon birlikteliğini arttırır.
  • Digoksin, WPW’nun tedavisinde kullanmamalıdır!!! Çünkü aksesuar yol aracılığıyla olan iletiyi arttırabilir!! → AF ve flutter’ın varlığında hızlı ventriküler yanıt ve VF ile sonlanabilir!!!
  • Etki başlaması İV: 5-30dk sonra
  • KKY’de kardiyak outputu iyileştirir.
  • AF ve flutter ile PSVT ventriküler yanıtı kontrol etmek için kullanılır.
  • KKY’de mortaliteyi değil, hastanede kalış süresini azaltır.
  • Doz:
    • AF için yükleme İV: Her 2 saate bir 0,25mg (Max total doz 1,5 mg)
    • İV digoksin, 5dk’dan daha uzun sürede uygulanmaldır.
    • Amiodaron, verapamil, diltizaem, eritromisin gibi birçok ilaç igoksin seviyesini arttırabilir!!!
  • Yan etkiler:
    • Genellikle GİS kaynaklı; karın ağrısı, ishal, bulantı ve kusma.
    • En yaygın aritmiler VT, nodal taşikardi, yüksek dereceli AV bloklu SVT
    • HipoK+, digoksin’in toksisite riskini arttırı!!! Belirgin digoksin toksisitesinin kendisi ise hiper+ yapar!!!

İSOPROTERENOL

  • B1 ve B2 blokördür.
    • B1: miyokardda kronotropik ve inotropik etki artışı
    • B2: düz kaslarda gevşeme
  • Etkisi 1-5dk.da başlar, 1-2 saat sürer.
  • Endikasyonları:
    • İnatçı torsades ve inatçı semptomatik bradikardinin geçici kontrolü ile sınırlıdır.
  • Dozu:
    • Devamlı infüzyon ile 2-10 mCg/dk.

MAGNEZYUM:

  • Düz kas kontraktilitesini, vazomotor tonusu arttırır.
  • Na-K-ATPaz aktivasonu yapar.
  • Ca++ kanal blokajı ile sinir iletimini arttırır.
  • AV iletimi uzatır.
  • Mutlak refrakter periyodu uzatır.
  • Etki süresi İV: 30dk
  • Endikasyonu:
    • Torsades ve inatçı VT/VF’de endikedir.
  • Dozu:
    • Spontan dolaşımlı hastalarda 20-60dk.da 50-100mL %5 dekstroz içinde 1-4gr İV
    • Kardiyak arrestli hastalarda 1-2dk içinde 10mL %5 dekstroz içinde 1-2gr İV
  • YE: HipoTA

Kaynak: Dr.Serdar ÖZDEMİR’in ilgili sunumu

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s