İnflamasyonun ardından bakteriyel invazyon gelişirse ⇒ kolanjit, ampiyem, amfizematöz kolesistit…

Bilier sistem hastalıklarından, en sık görülen 4 acil klinik tablo:

  • Bilier kolik
  • Kolesistit
  • Pankreatit
  • Asendan kolanjit

BİLİYER KOLİK: Sağ üst kadranda, yaklaşık 2-6 saat sürüp, spontan olarak tekrarlayan bir ağrıdır.

• Safra kesesi boynu yada sisitik kanalın geçici tıkanması ile,
• Geniş bir semptom aralığına sahip,
• Şiddeti değişebilen epigastrik yada sağ üst kadran ağrısı (aralıklı veya kolik),
• Sıklıkla bulantı ve kusma ile birlikte,
• Hastaların 1/3’ünde yemekle ilişkisiz,
• Ağrı atağı sıklıkla 2-6 saatte sonlanır,
• Tekrarlayan epizodlar sık değildir, genellikle 1 haftadan daha uzun bir aralık olur.

Semptom insidansı akşam 21-sabah 4 arasında en yüksek,
• Peritonit bulguları olmaksızın, sağ üst kadran veya epigastrik hassasiyet,
• Kusmaya bağlı volüm açığı olabilir,
• Ayırıcı tanıda: dispepsi, peptik ulcus, gastrit, özafageal reflü, M I(yaşlı hastada), renal kolik…

AKUT KOLESİSTİT
• Safra kesesinde iltihabi değişiklik,
• Kliniği bilier koliğe benzer, tipik olarak 6 saatten uzun süren ağrı,
• Ateş titreme, bulantı, kusma ve iştahsızlık,
• Benzer atak veya tanı konmuş safra taşı öyküsü verebilir,
• Başlangıçta iyi lokalize edilemeyen üst kadran ağrısı, sonrasında sağ üst kadran ağrısı,

Akut kolesistitte enflamatuar yanıt 3 mekanizmaya bağlıdır:

 

  1. mekanik
  2. kimyasal
  3. infeksiyöz
  • %10’unda perforasyon…
  • Kolesistik-enterik fistüle bağlı safra ileusu…
  • Safra kesesi içeriği peritoneal boşluğa sızarsa peritonit…

Akut akalkülöz kolesistit:

• Tanısı güç komplikasyonları sıktır,
• Tüm akut kolesistitli olguların %5-10,
• Hızlı agresif klinik seyir,
• Daha çok diabetik, yaşlı, travma veya yanıklı hasta, uzamış doğum, major cerrahiyi takiben veya sistemik vaskülitli hastalarda, TPN, yoğun bakım hastası, sepsis, kollajen doku hastalıkları, safra kesesi CA….

• Akalküloz ve kalküloz kolesistit ayırımı güçtür,
• Akalküloz kolesistit genelde başka bir patolojinin komplikasyonu olarak görülür

Kronik kolesistit; tekrarlayan safra kanalı obstrüksiyonlarına bağlı.

  • Tekrar eden injuriye bağlı olarak zayıf fibrotik safra kesesi duvarı…
  • Bakteriyel enfeksiyon/akut enflamasyon olmaksızın distansiyon ve hidrops…
  • Aşırı kalsifikasyon, “porselen kese”

Amfizematöz kolesistit; safra kesesinin gaz üreten mikroorganizmalar ile enfeksiyonu sonucu…

DM, bayan, akalküloz kolesistitlerde safra kesesi duvarı yada lümeninde gaz olması..

  • Safra taşlarıyla ilişkisi değişken…
  • Hızlı progresyon…
  • Perforasyon/ gagren sebebiyle %15’lere varabilen mortalite…

Safra çamuru; kolesterol monohidrat kristalleri, kalsiyum bikarbonat pigmenti ve diğer kalsiyum tuzları…

  • Muhtemelen safra kesesi dismotilitesine bağlı
  • Abdomen USG ile tespit
  • Rezorbe olabilir, safra taşlarına dönüşebilir, komplike olabilir…

Kolanjit; parsiyel/komplet safra kanalı obstrüksiyonuna bağlı asendan enfeksiyon…

Koledokolitiyazis; ana safra kanalında taş olması…

  1. Primer
  2. Sekonder (safra kesesinden düşen taş)

Epidemiyoloji: Kadınlarda daha sık.

Safra kesesi kontraksiyonlarını bozan durumlar: Gebelik, Obezite, Obez hastalardaki hızlı kilo kaybı, DM, TPN

Safra taşları biliyer traktusa geçtiğinde ⇒ ağrı, bulantı, kusma…
İlk obstrüksiyon biliyer sistem kontraksiyonlarıyla çözülemezse ⇒ mekanik, kimyasal ve enfeksiyöz yanıt!

  • Enfeksiyöz ajanların %74’ü Gram (-) bakteriler (%36 E. Coli, %15 Klebsiella), %15’i Gram (+) bakteriler (%6 enterokok, %3 staf, %2 strep), %5 bacteroides, %3 clostridium…
  • Polimikrobiyal enfeksiyon yaygın…

Kolesistektomiden sonra,

  1. cerrahi sırasında bırakılan/kısa süre sonra ana kanalda oluşan taşlar “rezidü” taş,
  2. aylar/yıllar sonra semptom veren taşlar “rekürren” taş

Klinik:

  • Safra kesesi distansiyonuna bağlı klasik sağ üst kadran ağrısı…
  • Epigastriuma, sırta, sağ omuza yayılım…
  • 21:00-04:00 sirkadiyen
  • 01:00 gibi pik
  • Ağrı yemekle ilişkili olmak zorunda değil!!!
  • Bulantı, kusma (distansiyona bağlı), terleme, ateş

• Hasta toksik görünümde ve sıkıntılı,
• Ateş %32,
• Volüm açığı,
• Batında distansiyon,
• Hipoaktif barsak sesleri,
• Murphy bulgusu(%97 sensitif),
• %20 ele gelen kitle,
• Sarılık pek görülmez,
• Jeneralize batın rijiditesi, rebound, defans varlığı perforasyon veya diffüz peritoniti düşündürmeli

Biliyer koliğe bağlı ağrı ve diğer semptomlar 1-5 saat …

Daha uzun sürüyorsa;

  • Akut kolesistit
  • Kolanjit
  • Akut pankreatit

Tanı:

Öykü + Fizik muayene + Laboratuvar + Görüntüleme

Murphy bulgusu anlamlı

Akut kolesistit için tanısal kriterler:

  • Lokal bulgular:
  1. Murphy bulgusu
  2. Sağ üst kadranda kitle, ağrı, hassasiyet
  • İnflamasyonun sistemik bulguları:
  1. Ateş
  2. Yükselmiş CRP ⇑
  3. Yükselmiş WBC ⇑
  • Görüntüleme:
  1. Safra kesesi duvar kalınlığının >3mm olması
  2. Perikolesistik sıvı
  3. Bilier kanal çapının >7mm olması

• Lökositoz; genelde 12000-15000
• Biluribin artışı % 20
• ALP normal/hafif artmış,
• Amilaz, lipaz pankreatiti dışlamak için bakılır,
• TİT; idrar yolu enfeksiyonunu dışlamak için,
• Gebelik testi, obstetrik nedenleri,
• Elektrolitler, BUN, kreatinin, glukoz DM ketoasidozu dışlamak ve volümü değerlendirmek için bakılmalıdır.

p15Direkt grafide; taşların en fazla %20’si görülüyor…

  • Safra kesesi duvarında hava (amfizematöz kolesistit)…

USG:

  • Sağ üst kadran USG’nin sensitivitesi %78-94…
  • Safra taşlarını göstermede %95’lere varan doğruluk oranı…

Safra kesesi duvarının normal kalınlığı: 3 mm.

  • Çoğu vakada duvar kalınlığı >5 mm.

Safra kanalının normal genişliği: 7 mm

p17

BT:

Diğer karın içi patolojilerden şüphelenildiğinde en yararlı tetkik,
• Safra taşları, duvar kalınlaşması, perikolesistik sıvı görülebilir,
• Kolesistitte %50 sensitif !!!!
• Safra kesesi taşlarını %20 atlar!

p16

Ayırıcı Tanı:

• Gastrit,
• Peptik ülser,
• Hepatit veya hepatik abse,
• Pankreatit,
• Fitz-hugh-curtis sendromu,
• PID,
• Pyelonefrit,
• Plörezi,pnömoni,
• AMI,
• Diabetik ketoasidoz….

Komplikasyonlar:

  • Perikolesistik abse (EN SIK)
  • Safra kesesi ampiyemi
  • Safre kesesi gangreni
  • Serbest perforasyon
  • Kolesistoenterik (en sık kolesistoduodenal) fistül

Perforasyon:
Mortalitesi %60
Tüm kolesistitlilerin %10’u
Yaşlı ve periferik hastalığı olanlarda

Safra taşı ileusu:
Mortalite %20
2.5 cm’den büyük taşlar sıklıkla terminal ileumda obstrüksiyona neden olur.

Tedavi:

Komplike olmayan bilier kolik spontan iyileşirken, kolesistit, pankreatit ve kolanjit yatış gerektirir (acil cerrahi konsultasyonu).
Sepsis ve sistemik toksisite bulguları cerrahi tedavi ve yoğun bakıma yatış gerektirir.

Biliyer kolik için: Opioid analjezikler ve ketorolak gibi NSAII

Semptomatik safra taşı için esas tedavi: Laparoskopik kolesistektomi …

Safra taşı (+), semptom(-), risk faktörü (-) ise tedavi verme.

Akut kolesistit ve komplikasyonlarının yönetimi için hospitalizasyon

Ana safra kanalında taş (+)/safra yolları geniş ⇒ ERCP

Narkotikler, safra ve Oddi sfinkter basıncını düşürür (⇓)

Semptomatik tedavi: antiemetik, antispazmodik

Analjezi:

  • Meperidin (0,5-1,0mg/kg İV,İM)
  • Ketorolak (15-30mg İV yada 30-60mg İM)

Tanı konur konmaz antibiyotik:

  • 3. kuşak sefalosporinler (sefotaksim/seftriakson 1 g IV) + metronidazol

veya

  • Florokinolon + metronidazol

Sepsis yoksa 3.kuşak sefalosporin

 

  • Sefotaksim 1-2 gr İV 3×1
  • Seftazidim 1-2gr İV 3×1

 

Sepsis varsa üçlü antibiyoterapi

 

  • Ampisilin 0,5-1,0 gr İV 4×1
  • Gentamisin 3 mg/kg/g 3 doza bölerek
  • Klindamisin 1200-2700 mg/g 2,3 veya 4 doza bölerek

Risk faktörü olan hastalarda antibiyotik seçimi daha geniş spektrumlu olmalı:

  • Ampisilin + Sulbaktam
  • Ampisilin + Gentamisin
  • İmipenem
  • Piperasilin + Tazobactam

İnatçı kusma ve bulantı varsa nasogastrik sonda ile mide dekompresyonu

Özetle:

Komplikasyonsuz bilier kolik:

 

  • Hidrasyon, antiemetik, analjezik, oral alımın görülmesi, poliklinik kontrolü, analjezik reçetesi

Akut kolesistit:

 

  • Nazogastrik, hidrasyon, antibioterapi, analjezi, g.cerrahiye yatış

Akut kolesistit’te taburculuk:
• Afebril ve normal vital bulgular,
• Minimal ağrı ve hassasiyet,
• Laboratuar değerleri normal yada normale yakın,
USG’de koledoğu normal olup, perikolesistik sıvı olmayanlar,
• Altta yatan hastalığı olmayanlar,
• Genç yaş, gebe olmayanlar,
• Ertesi güne cerrahi kontrolu planlananlar,
• Oral antibiyotik ve az sayıda analjezik reçetesi ile taburcu edebilecek hastalar


Akut kolanjit: Obstrüksiyon + Enfeksiyon

İntrahepatik veya ekstrahepatik safra yolları tıkanıklığı, safra stazı ve infeksiyonun birlikte görüldüğü lokal veya sistemik patolojik değişiklikler

  • Charcot triadı: Ateş + Sarılık + Sağ üst kadran ağrısı
  • Reynolds pentadı: Mental durum değişikliği + Şok + Ateş + Sarılık + Karın ağrısı
  • Agresif volüm replasmanı, geniş spektrumlu antibiyoterapi…

ASENDAN KOLANJİT:

• Yüksek mortalite!!!!
• Safra kesesi, bilier ağaç ve intahepatik safra yollarının pürülan enfeksiyonudur.
• Bakteriyel süperenfeksiyon veye septisemi ile birlikte koledokta tam tıkanma sonucu oluşur (genelde taş, daha az tm.)
• Ateş, sarılık, sağ üst kadran ağrısı (charcot triadı)
• Charcot triadı sadece %25 hastada pozitif.

Tıkanma; safra yolunda taş, darlık, bilioenterik anastomozlar, tüp veya endoprotezler, PTK, ERCP, T-tüp kolanjiografi gibi girişimlerle olabilir.

Safra yolları hastalığı öyküsü, geçirilmiş safra yolları girişimi tanıyı destekler

Dilate intrahepatik safra yolları:

p33Kolelitiazis:

p34Koledokolitiazis:

p35

Kesin tanı: ERCP, PTK ile.
• Tedavi: geniş spektrumlu antibioterapi,
• Acil safra yolu drenajı:
ERCP + nasobilier drenaj
PTK + drenaj
Cerrahi drenaj
• Genel durum bozukluğunda T-tüp drenaj

Kronik kolesistit: Akut kolesistittekine benzer, daha hafif, daha uzun süreli semptomlar

  • USG’de porselen/hidropik kese

Amfizematöz kolesistit: Özellikle diyabetik hastalarda

  • Etken C. Perfringens
  • Safra kesesi duvarında hava!!!
  • Gangrenöz kolesistite ve sepsise gidiş sık, kötü prognoz…

Mirizzi sendromu: Pablo Mirizzi (1948)

  • Safra kesesi boynu ya da sistik kanala impakte olan taşın koledoğa dıştan basısı ile…
  • Koledok obstrüksiyonu mekanik/inflamasyona ikincil
  • Safra kesesi kanserleriyle artmış bir birliktelik
  • Klinik: Biliyer kolik, tıkanma sarılığı, kolanjit ve pankreatit

Kaynak: Doç.Dr.Şule AKKÖSE AYDIN, Dr.Başak ALTINBAŞ’ın ve Dr.Yasin BOZKURT’un ilgili sunumları.

Reklamlar