• Enfeksiyon: Varsayılan odak + SIRS kriterleri
  • Sepsis: Enfeksiyona uygunsuz konak yanıtının neden olduğu, hayatı tehdit edici organ yetmezliği
  • Septik şok: Sepsis’in dolaşım yetmezliği ve hücresel/metabolik bozukluk ile seyreden, yüksek mortalite riski ile birliktelik gösteren alt grubu.

Değişiklikler:

  • EGDT artık önerilmiyor (zararı yok ancak klasik tedaviden üstün olmadığı gösterilmiş)
  • İlk 3 saatte 30 ml/kg kristalloid ile resüsitasyona başla
  • Hedef MAP: 65 mmHg
  • Sıvı yanıtlılığını değerlendirmede ve bundan sonraki sıvı titrasyonunun ayarlanmasında statik yerinde dinamik ölçümler öneriliyor
  • Antimikrobiyal tedavi, ilk 60dk.da başlanmalı
  • Kültür için maximum gecikme süresi 45dk
  • Kültür sonucuna göre antimikrobiyallerin daraltılması ve gerektiğinde kesilmesi öneriliyor.

(!) Enfeksiyonun öngörülebilen bir odağı var ise, kan hariç diğer kültürlerin gönderilmesi gereksizdir.


Sepsis’in neden olduğu hipoperfüzyon’un resüsitasyonunda, ilk 3 saat içinde en az 30 mL/kg İV kristalloid ver.

İlk sıvı tedavisini takiben, ek sıvıların sık aralıklarda tekrar değerlendirilen hemodinamik durumun ışığında ayarlanması öneriliyor.

  • Hemodinamik durumun değerlendirilmesi:
    • Kalp hızı
    • Kan basıncı
    • Arteriyel O2 sat
    • Solunum hızı
    • Ateş
    • İdrar çıkışı ve
    • Mümkün olan noninvaziv/invaziv diğer parametreler ile.

Vazopressör ihtiyacı olan septik şok hastasında, 65 mmHG başlangıç hedef OAB (MAP) öneriliyor.

Doku hipoperfüzyonu göstergesi olarak, Laktat’ın yüksek olduğu hastalarda, resüsitasyonun laktat’ı normal seviyeye getirmeye yönelik sürdürülmesi öneriliyor.

(!) Artık EGDT protokolü önerilmiyor!!!

(!) Birçok hastanın, 30 mL/kg’dan daha fazla sıvıya ihtiyaç duyacağını unutma, sonraki sıvıların hemodinamik ölçümlere göre ayarlanması öneriliyor.

(!) Sıvı yanıtlılığının değerlendirilmesi için artık CVP tek başına önerilmiyor. Çünkü CVP normal sınırlardayken, sıvı yanıtını göstermedeki yeterliliği kısıtlı!

Antimikrobiyaller:

Enfekte olmayan kaynaklı ciddi inflamatuar durumu olan hastalarda (ciddi pankreatit, yanık gibi) devamlı sistemik antimikrobiyal profilaksi önerilmiyor.

Prokalsitonin:

Sepsis hastalarında, antimikrobiyal tedavinin süresinin kısaltılmasını desteklemek için Prokalsitonin düzeyi ölçümü kullanılabilir.

Vazoaktif ilaçlar:

  • İlk seçenek vazopressör Nöradrenalin.
    • MAP 65 mmHg hedefine ulaşmak için 35-90 mCg/dk’ya dek titre et.
  • MAP’ı hedenlenen düzeye çıkarmak amacıyla nöradrenaline epinefrin eklenmesi önerilir.
    • MAP 65 mmHg hedefine ulaşmak için 20-50 mCg/dk’ya dek titre et.
  • Nöradrenalin’e alternatif olarak dopamin kullanılması sadece seçilmiş hastalarda tavsiye edilir (taşi-aritmi riski düşük olan ve mutlak/rölatif bradikardisi olan hastalar)
  • Renal doz dopamin önerilmiyor!
  • Yeterli sıvı yüklemesi + vazopressör ilaca rağmen inatçı hipoTA var ise, Dobutamin kullanılması tavsiye edilir.

Nöradrenalin:

  • Vazokonstrüktör etki ile MAP’ı yükseltir.
  • Dopamin ile karşılaştırıldığında Kalp hızı ve Strok volümde çok az artış olur.

Dopamin:

  • Strok volüm ve kalp hızında artışa bağlı olarak MAP ve kardiyak output’u arttırır.
  • Nöradrenalin, dopamin’den daha güçlüdür ve septik şoktaki hastada hipoTA’u düzeltmede daha etkili olabilir.
  • Dopamin, özellikle sistolik fonksiyon bozukluğu olan hastalarda daha yararlı olabilir. Ancak, nöradrenalin’den daha fazla taşikardiye yol açar ve daha aritmojeniktir. Ayrıca hipotalamo-pitüiter aks yanıtını da etkileyerek immunsupresif etki ortaya çıkarabilir.

Dobutamin:

  • Bazı hastalar, O2 sunumunu arttırmaya yönelik inotropik tedaviden, doku perfüzyonunun düzelmesi ile fayda görür.
  • Sol ventrikül dolumu ve MAP’ı uygun olan düşük kardiyak output’lu hastada Dobutamin birinci tercih inotropik ajandır.

Steroidler:

  • Septik şok hastalarının tedavisinde, yeterli sıvı resüsitasyonu ve vazopressör tedavi, hemodinamik stabiliteyi sağlayabiliyor ise İV hidrokortizon kullanılMAması önerilir.
  • Eğer bu hedefe ulaşılamıyorsa, 200 mg/gün İV hidrokortizon önerilir.

Kan ürünleri:

  • Miyokardiyal iskemi, ciddi hipoksemi, akut kanama gibi nedenlerin olmadığı erişkinde; ES transfüzyonu ancak Hgb < 7,0 g/dL olunca önerilir.
  • Kanama veya invaziv girişim planı yok ise, pıhtılaşma anormalliklerinin düzeltilmesi için TDP kullanılMAması önerilir.
  • Belirgin kanama yok ise PLT < 10 bin, kanama riski var ise PLT < 20bin sınırlarında profilaktif PLT transfüzyonu önerilir.
    • Aktif kanama, cerrahi veya invaziv girişimler için daha yüksek düzeyler (PLT: 50bin) tavsiye edilir.

Glukoz kontrolü:

  • Ardışık iki KŞ düzeyinin > 180 mg/dL olduğunda, insülin dozunun ayarlandığı protokollü yaklaşım önerilir.
  • İnsülin infüzyonu alan hastada, KŞ değeri ve insülin infüzyon hızı stabil hale gelene dek, kan KŞ değerlerinin her 1-2 saatte bir, sonrasında infüzyon alanlarda 4 saatte bir takip edilmesi önerilir.
  • Glukometre ile KŞ ölçümü yerine, kan gazı ölçümü tavsiye edilir.
    • Kapiller kandan bakılan hasta başı KŞ düzeyi, kan gazı veya plazma KŞ düzeylerini doğru ölçemeyebilirler, dikkatle değerlendirilmelidir.

Bikarbonat tedavisi:

  • ph >7,15 olan, hipoperfüzyonun neden olduğu laktik asidemili hastada; hemodinamiyi düzeltmek ve vazopressör ihtiyacını azaltmak için NaHCO3 tedavisi tavsiye edilmez.

Venöz Tromboemboli (VTE) Profilaksisi:

  • Bu ajanların kullanımına KE yok ise önerilir (Daha ziyade DMAH – enoksaparin)

Stres ülseri profilaksisi:

  • PPİ veya H2 reseptör antagonistleri önerilir.
  • GİS kanama için risk faktörü bulunmayan hastalarda ise önerilmez.

Kaynak: http://www.acilci.net/2016-surviving-sepsis-campaign-guidelines-yeni-sepsis-kilavuzu/

 

 

Reklamlar