Pediatrik Anestezi Uygulamaları

Pediatrik Hastaların Anatomik ve Fizyolojik Özellikleri:
Pediatrik hastalar, küçük erişkinler değildir!
Pediatrik anestezide temel yaklaşımlar belirlenirken, ilk dikkate alınması gereken kural budur. Pediatrik olgularda yönetim; erişkinlere göre tamamen farklı detaylara dayanır. Bu detayları oluşturan temel etken ise, onların kendilerine has özellikleridir.
  • 0-28 gün: Yenidoğan (YD)
  • 28 gün-1 yaş: Bebek
  • 1-12 yaş: Çocuk
Solunum Sistemi:
Yenidoğan bir bebekte solunum sayısı en yüksek düzeyindedir (40/dk). Bu rakam ergenlik dönemine giden süreçte kademeli olarak azalmaktadır. Öyle ki; yenidoğanda 40’lardaki solunum sayısı 12 aylık bir bebekte 30, 3 yaşında 25, 12 yaşlarında 20’lere kadar geriler.
Yenidoğan ve bebeklerde ventilasyon etkinliği büyük çocuklara ve erişkinlere oranla belirgin düzeyde azdır. Bunun sebebi ise zayıf interkostal ve diyagragmatik kaslardır. Karın da son derece şiştir.
Solunumsal anlamda değerlendirdiğimizde, yenidoğan ve bebek grubu başta olmak üzere çocuklarda ciddi bir hassasiyet söz konusudur. Örneğin havayolunun direnci artmıştır. Bu artışın sebebi de anatomiktir, küçük havayolları göreceli olarak azdır.
Fonksiyonel rezidüel kapasite ciddi anlamda azalmıştır. Bu azalış oksijen rezervini kısıtlamakta; atelektazi (akciğerin kısmen ya da tamamen sönmesi) ve hipoksiye eğilimi artırmaktadır. En önemlisi ise, pediatrik hastaların hipoksiye toleransları oldukça düşüktür. Hatta yoktur.
Hipoksinin erken dönemde giderilmemesi durumunda ciddi kardiyovasküler sorunlar baş göstermektedir.
Yenidoğan ve bebeklerde hipoksi ve hiperkapni solunum depresyonuna sebep olmaktadır. Yani biriken karbondioksitin solunum sistemi üzerinde bir uyarıcı görevi yoktur, çünkü solunum güdüleri gelişmemiştir.
Anesteziyi sonlandırma aşamasında bu ayrıntıyı değerlendirmek ciddi anlamda önemlidir.
Solunum sistemine dair erişkinlerden ayrıldıkları anatomik özellikleri sıralamamız gerekirse; büyük baş ve dil, dar burun pasajları, daha önde ve yüksek bir larenks, uzun epiglot, kısa bir boyun ve trakea, büyük adenoid ve tonsiller ile zayıf interkostal ve diyafragmatik kaslardan bahsetmek mümkün olacaktır.
Anatomiye bağlı dikkat noktaları :
-Büyük dil, zor bir entübasyon sebebi olabilir.
-Özellikle yenidoğanların nazal solunum yapmaları, nazal pasaja verilecek anatomik bir hasarla engellenebilir (NG sonda uygulaması örneği …).
-Epiglot bebeklerde erişkinde olduğu gibi yumuşak ve serbest değildir. Sert oluşu dikkate alınmalıdır.
-Çocuklarda her iki bronşun da eşit açıyla ayrılması söz konusudur. Erişkinlerde ise sağ ana bronş daha dik açıyla ayrılır.
-Yenidoğanda trakea boyunun 4 cm kadar olması, tüpün ilerletilmesinde dikkate alınmalıdır. Tüpün ucunun vokal kordları 1 cm ‘den fazla geçmemesi önerilmektedir.
-Havayolu çapları küçüktür. En ufak hasar, çok ciddi ödem ve problemler doğuracaktır.
-5 yaşından küçük çocuklarda havayolunun en dar yerinin krikoid kartilaj olması, tüp seçimi yaklaşımında belirleyici olmalıdır. Görülen trakeal açıklığın bir düşük numarasında tüp seçmek, oluşacak hasarı ve ciddi ödemi önleyecektir. Pediatrik anestezide denemeler değil, tek seferde doğru seçimler önemlidir.
-Ventilasyon esnasında balon sıkma işleminde, 5 parmakla direk büyük bir basınç uygulamak en yanlış harekettir. En doğru teknik sadece 2 parmakla ve yumuşak hareketlerle balonu sıkmaktır.
Kardiyovasküler Sistem:
Kardiyak anlamda çocuklardaki bazal kalp hızının, erişkinlere oranla daha yüksek olduğunu söyleyebiliriz.
Kalp debisi, kalp hızına direk bağımlıdır. Bunun yanında; anesteziklerin aşırı dozları, opioidlerin aşırı etkileri ve hipoksi gibi durumlar ciddi bradikardileri tetikleme özelliğine sahiptir. Özellikle düşkün durumdaki hastalarda bu tetikleme durumu çok daha keskin ve tehlikeli şekilde ortaya çıkabilmektedir. Burada en temel anlamda akılda tutulması gereken bariz özellik şudur:

Erişkin bir hastada mevcut hipovolemiyi taşikardi ve hipotansiyon ile karakterize şekilde gözlemleyebiliriz. Ancak bu pediatrik olgular için geçerli değildir. Çünkü damar yapıları hipovolemiye, vazokonstrüksiyon ile yanıt veremez.
Haliyle intravasküler kayıplar kendini klinik tabloda taşikardisiz bir hipotansiyonla gösterecektir. Bu önemli bir detaydır.

Pediatrik hastalarda kilo başına düşen vücut yüzey alanı daha geniştir. Haliyle ciltlerinin ince oluşu ve düşük yağ miktarları ile birleşen bu özellik ısı kayıplarını ciddi anlamda artışa sürüklemektedir. Şayet bu hipotermi engellenmezse çok ciddi sıkıntılar meydana gelmektedir. (Anesteziden geç uyanma, kardiyak irritabilite, solunum depresyonu, ilaçlara yanıtın değişmesi vb.)
O halde özel ısıtıcılar kullanmak, ameliyat odalarını önceden ısıtmak, verilen iv sıvıları ısıtarak vermek gibi basit önlemlerle ciddi sorunları ekarte ettiğimizi söylemek gerekir.
Yenidoğanlarda glikojen depolarının oldukça düşük olması, onları hipoglisemiye eğilimli bir hale sokar. Özellikle anne diyabetikse, tetikte olmakta yarar var. Çünkü risk yüksektir.
Fizyolojik durumu; kalp hızına bağımlı kalp debisi, daha yüksek kalp hızı, daha düşük kan basıncı, daha hızlı solunum sayısı, daha düşük akciğer kompliyansı, daha yüksek göğüs duvarı kompliyansı, daha düşük fonksiyonel rezidüel kapasite, daha büyük vücut yüzeyinin vücut ağırlığına oranı ve daha yüksek total vücut suyu şeklinde özetlememiz mümkün olacaktır.
Pediatrik Anestezide Farmakolojik Yaklaşımlar:
Yenidoğanlarda; sıvı dengesi ciddi anlamda farklılığa sahiptir. Hücre içi (intrasellüler) ve hücre dışı (ekstrasellüler) sıvı oranları daha yüksektir. Diğer bir deyişle, total vücut sıvısı oranı yüksektir. Bunun bize yansıması, özellikle suda eriyen ilaçlar uyguladığımızda ortaya çıkmaktadır. Suda eriyen ilaçların dağılımı daha fazladır ve etki göstermesi için daha fazla alana dağılması gerekecek, haliyle uygulanması gereken doz artacaktır. O halde söylememiz gereken, bu hastaların kilo başına daha yüksek dozlarda ilaca ihtiyaç duyabileceğidir.
Çocuk büyüdükçe vücut sıvı oranı azalacaktır. Ancak bu azalış esnasında, kas ve yağ dokusu da ters orantılı olarak artacaktır. Bunun da yine bize yansıması farmakolojik anlamda gelişecek, özellikle bebeklerde yağ dokusunun az olması nedeniyle etkisi tekrar eden dağılım (redistribisyon) ile kalkan ilaçlarda etki süresinin uzaması söz konusu olacaktır.
Temel anlamda bu iki durum farmakolojik yaklaşımları özetlemektedir. Bunun yanında sayılabilecek diğer yenidoğan özellikleri; mide sıvılarının daha asidik olması, boşalmasının daha yavaş olması, metabolik yolların tam gelişmemiş olması, böbrek fonksiyonlarının yetersizliği şeklinde sıralanabilir. Özellikle böbrek fonksiyonlarının yetersizliği, renal yolla vücuttan atılımı mümkün olan ilaçlarının eliminasyonunu (vücuttan atılmasını) geciktirecektir.
Çocuklarda ise durum biraz daha farklıdır. 2 yaşından büyük çocuklarda artık karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının gelişimi tamamlanmıştır. Protein, yağ ve kas değerleri, erişkinlere yaklaşmıştır. Karaciğer ve böbrek, erişkinlere göre kardiyak outputun büyük kısmını almaktadır, haliyle birçok ilacın etki süresi erişkinlere göre daha kısadır.
Anestezi uygulamasında ilaçların uygulanacak dozuna karar verirken, daima kilo başına önerilen doz dikkate alınır. Çocuğun kilosu ile kilo başına önerilen dozun çarpımı, ihtiyaç duyulan dozdur.
Eğer çocuğun kilosu net olarak bilinemiyorsa, kabaca tahmini bir hesaplama yapılabilir.
Yaşının iki ile çarpılmasına, dokuz eklenmesiyle tahmini ağırlık ortaya çıkacaktır.
Tahmini Kilo = (Yaş x 2) + 9
Örnek vermek gerekirse, 4 yaşındaki bir çocuğun tahmini kilosu 17 kg’dır.
Pediatrik Hastalarda Çeşitli İlaçlara Yanıtlar

İntravenöz Anestezikler:

Bebeklerde yetersiz bir biyotransformasyon söz konusudur. Bunun anlamı, vücuda giren bir ilaç molekülünün kimyasal değişime uğramasının zorlaşmasıdır. Fakat anestezi pratiğinde, durum bundan biraz daha farklıdır. Örneklerle inceleyelim:
  • Tiyopental:
Kısa etkili barbitüratların etkilerinin sonlanması, daha çok redistribisyona bağlıdır. Dolayısıyla etki kısa sürede kalkar. Buna beyin kan akımının da yüksek olması katkı sağlamaktadır.
Tiyopental’de serbest ilaç miktarının artması, ilacın etkinliğini artıran esas sebeptir. İndüksiyon dozu da bu sebeple daha büyük çocuklara göre azalır.
  • Ketamin:
Ketamin’de ise durum daha farklıdır. Ketamin’in etkisinin sonlanması metabolize olmasına bağlıdır. Özellikle yenidoğanda anestezik derinliği sağlamak üzere uygulanan dozun etkisi önemli ölçüde uzayabilmektedir.
Yenidoğanlar sitokrom P450 aktivitesinin artışına bağlı olarak Ketamin’e dirençlidir.
  • Propofol:
Erişkinlerden daha büyük bir dağılım volümü olması nedeniyle, çocuklardaki propofol gereksinimi daha yüksek dozlardadır. Propofol, yoğun bakım ünitelerindeki pediatrik hastaların devamlı tedavilerinde sedasyon amaçlı infüzyonel olarak katiyen önerilmemektedir. Özellikle 48 saatten fazla uygulandığı hastalarda ‘propofol infüzyon sendromu’ tanımlanmış, ciddi bir asidoz tablosundan ve hemodinamik parametrelerin nonstabil oluşundan bahsedilmiştir.

Narkotik Analjezikler:
Bebekler opioidlere karşı ciddi anlamda duyarlıdır. Ancak sentetik olan narkotiklerin tercih edilmesi geniş kaynaklarda önerilmekte, bunların bolus ve infüzyon şeklinde güvenle kullanılabilecekleri vurgulanmaktadır. Fentanyl, alfentanyl ve sufentanyl örnek gösterilebilir.
Sentetikler dışında, eliminasyon yetersizliği nedeniyle narkotiklerin kullanımı ciddi sıkıntılar getirmektedir. Yenidoğanda eliminasyon yetersizliği hızla artmaya başlamakta, 3. ayda erişkin hastaların bile üzerine çıkmaktadır.

Kas Gevşeticiler:
Dolaşım zamanının kısa olması, kas gevşeticilerin de etkilerinin daha kısa zamanda başlamasını sağlamaktadır. Yenidoğanlarda nöromuskuler kavşağın iyi gelişmemiş olması, nondepolarizan kas gevşeticilere değişken yanıtlar getirmektedir. En hızlı başlangıç süresine sahip ajan IV süksinilkolindir.
Ancak akılda tutulma sı gereken nokta; çocukların süksinilkolin uygulaması sonrasında kardiyak aritmilere, hiperkalemiye, hatta malign hipertermiye daha yatkın olduklarıdır. Süksinilkolin uygulaması sonrası beklenmedik şekilde kardiyak arrest gelişirse sakin şekilde hiperkalemi tedavisine başlanmalıdır.
Süksinilkolin uygulaması öncesinde profilaktik atropin en az 0.1 mg dozda uygulanmalıdır. Ancak geniş kaynaklarda, çocuk ve ergen çağdaki hastalar için süksinilkolinden kaçınılması önemle vurgulanmaktadır.

Çocuklarda endotrakeal entübasyon:
Özellikle anatomideki spesifik özellikler nedeniyle kendine has yaklaşımlar gerektirmektedir.
2 yaş ve üzerindeki çocuklardaki uygun tüp boyutu için yaygın olarak kullanılan bir formül vardır. Yaşın 4’e bölünmesinden elde edilen sonuca 4 eklendiğinde, tahmini kullanılması gereken tüp boyutu elde edilmektedir. Ayrıca yaşın 2’ye bölünmesinden elde edilen rakama 12 eklendiğinde de tüpün kaç cm ilerletilmesi gerektiği tahmin edilebilmektedir.
Tahmini tüp boyutu = (Yaş /4) + 4
Tahmini tüp uzunluğu = (Yaş/2) + 12 (Nazal tüpte ise 14 eklenir)

Entübasyon esnasında trakea sonrasında bir direnç görürseniz tüpü sokmaya kesinlikle zorlamayın. Bu üst kısımdan daha dar olan subglottik alandır.
Çocuklarda hiperekstansiyon entübasyonu zorlaştırabilir. Omuzların entübasyon esnasında bir yardımcı tarafından desteklenmesi ya da başın hafif fleksiyona getirilmesi görüş açınızı artırabilecektir.
LMA:
LMA, herhangi bir kontrendike durumun yokluğunda rahatlıkla tercih edilebilen, yararlı bir havayolu aracıdır. Uygulaması, endotrakeal entübasyona göre oldukça kolaydır. Ayrıca intraoküler (göz içi) basıncın ve hemodinamik
parametrelerin uygulamada daha az etkilenmesi önemli bir avantajdır. LMA uyguladığımız her hastaya kas gevşetici yapma zorunluluğu yoktur. Ancak havayolu güvenliğinden emin olunduğu durumlarda elbette kas gevşetici
uygulamak, kontrendike bir durum değildir. Dişlere, havayoluna verdiği hasar endotrakeal entübasyon ile karşılaş
tırdığımızda sıfır sayılabilir.
Bu avantajların yanında, elbette kontrendike olduğu durumlar da mevcuttur. Hatta belli dezavantajlar da bu başlık altında sayılmaya gerek görülmektedir.
LMA’yı gastrik içeriğin aspirasyonu riskinin yüksek olduğu hastalarda, batın operasyonlarında, havayoluna uzak kalmamız gereken operasyonlarda, havayolu direncinin yüksek olduğu hastalarda, havayollarında lezyon saptanan hastalarda uygulamak kontrendikedir. Bu hastalarda endotrakeal entübasyonun tercih edilmesi daha doğru bir yaklaşım olacaktır.
LMA uygulanan hastanın takibinde;
-Heran yeterli ventilasyonun sağlandığından emin olunmalıdır.
-İnspirasyonun, çok agresif olmamasına dikkat edilmelidir. Aksi durumda mideye de fazla hava gidişi, aspirasyon riskini artıracaktır.
Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s