Sunum Okumaları: Türkiye’de Yılan Sokmaları

Bu yazıda, Dr.Murat ORAK’ın ilgili sunumundan yararlanılmıştır. Ek olarak, Acilci.Net’te, Ayça Açıkalın Akpınar tarafından kaleme alınan “Yılan Isırması Yaklaşım ve Yönetim” başlıklı yazıdan da alıntılarda bulunmakta fayda olduğunu düşünmekteyim.

Yılan Isırmaları:

Ülkemizde genellikle Viperidae grubu yılanlar bulunmaktadır. Bu tür yılanların zehiri sistemik olarak trombositopeni,  yaygın damar içi pıhtılaşma sonucu mortal kanamalara , lokal doku toksisitesi nedeniyle kompartman sendromu gelişerek ekstremite kaybına yol açabilir.

 

Yılan ısırması çok ciddi zehirlenme tablolarına neden olsalarda, uygun ilk yardım müdahalesi ve etkin bir tedaviyle aslında ölüm oranı düşüktür.

Dünya’daki 14 yılan familyasından sedece 5’i zehirlidir.

  • Türkiye’de: Viperidae (Engerek)

Zehirlilerde gözbebeği dikey elips, zehirsizlerde ise yuvarlaktır.

Zehirlilerin kuyruğu genellikle küt olarak sonlanırken, zehirsizlerinki ise gittikçe incelir.

Genelde zehirlilerde baş üçgen (armut) gibi ve boyun belirli iken, zehirsizlerde ise baş daha ovaldir ve boyun belirsizdir.

Zehirliler genelde daha desenli ve renkli, zehirsizler ise daha sade desenlidir.

Zehirlilerde belirgin bir zehir dişi vardır, zehirsizlerde böyle bir diş olsa bile çenenin gerisinde ya da çok zayıftır.

Yılan zehrinin kimyasal bileşiği henüz tam olarak aydınlatılmış değildir. Fakat proteinli maddeler ve çeşitli fermentler içerdiği bilinmektedir. Yapılan biyokimyasal analizler ile, protein maddelerinden oluşan toksik unsurlar izole edilmiştir. bunlar, fizyolojik etkileri açısından iki gruptur:

  1. Nörotoksinler: Etkisi fazla ise solunum durabilir.
  2. Hemolitik toksinler (hemapatojen)
    • Ertirositleri tahrip eden hemolizinler
    • Endotelyal hücreleri tahrip ederek kanın damar dışına geçmesine neden olan hemorajinler
    • Kanın pıhtılaşmasına neden olan trombaz
    • Lökositleri ve zehirle temasa gelen diğer doku hücrelerini yıkan sitolizinler
    • Kanın pıhtılaşmasına engel olan antikoagülinler

Viperidae (Engerek) zehirleri; damar duvarı, lökosit ve eritrositlerdeki protein yapılara zarar veren proteolitik enzimler içerir.

Başlıca hedef organlar kan, kardiyovasküler sistem, solunum ve santral sinir sistemidir.

Yılan ısırdığında, zehir iki yoldan vücuda yayılır:

  1. Kan dolaşımı: Çabuk yayılır ve kuvvetli ise birkaç dakikada ölümle sonuçlanabilir.
  2. Lenfatik dolaşım: Daha çok bu yolla yayılır ve yavaştır.

Klinik:

Tüm yılan ısırıklarının %20’si, hiçbir belirtiye neden olmayan “dry bites” (kuru sokmalar)’dır.

Hasta acil servise geldiğinde yapılan ilk muayenede kanamalı diş izi saptanan hastalar çok büyük olasılıkla zehirli bir yılan tarafından ısırılmıştır. Fakat diş izi tam tespit edilemeyen hastalarda, kesi ile iz tahrip edilmediyse, büyük olasılıkla kuru ısırık söz konusudur.

Ortaya çıkan semptomlar genelde lokaldir: Ağrı, ödem, kızarıklık ve parestezi, ısırık yerinde kanama ve ekimoz.

Ekstremitelerde kompartman sendromu gelişebilir.

Sistemik bulgular:

  • Bulantı, kusma
  • Karın ağrısı, ishal, güçsüzlük
  • Fasikülasyon
  • Baş dönmesi, hipotansiyon
  • Terleme, taşikardi
  • Bronkospazm
  • Ateş, döküntü
  • böbrek fonksiyon bozukluğu
  • Koagülopati (DİK)
  • Konfüzyon, bilinç kaybı

Acilci.Net’teki yazıda bahsedilen sistemik bulgular ise şu şekildedir:

  • Nonspesifik semptomlar: Halsizlik, güçsüzlük, nefes darlığı, çarpıntı, terleme, kusma, karın ağrısı, bulanık görme, salivasyon
  • Kanama diatezi bulguları: Peteşi, burun kanaması, dişeti kanaması gibi spontan sistemik kanamalar (Türkiye’deki viperid zehirlenmelerde sıklıkla görülen bulgular)
  • Kardiyovasküler anormallikler: EKG Değişiklikleri, Akciğer ödemi, Şok bulguları, taşikardi, hipotansiyon
  • Nörolojik Bulgular: Konuşma bozukluğu, parestezi, çift görme, pitoz, fasikülasyon, solunum felci, kas güçsüzlüğü, şuur bozukluğu (Sıklıkla nörotoksik zehirlenme bulgusu yaratan kobra, çıngıraklı yılan vb. türlerinde görülür, ülkemizde genel olarak kanama bulgularıyla seyreden viperid grubu yılanlar bulunmaktadır)
  • Yaygın kas yıkımı: Ciddi kas güçsüzlüğü
  • Akut Böbrek Yetersizliği: İntravasküler hemoliz, Dissemine intravasküler koagülasyon (DİK), myoglobülinüri, hipovolemi sonucu görülebilir.

Yılan Isırıklarının Ağırlığının Değerlendirilmesi:

Bir tablo da Acilci.Net’teki yazıdan:

Ülkemizde, genellikle viperidae türü yılanların ısırıkları sonucu ortaya çıkan en sık ve korkulacak komplikasyonları özetleyecek olursak;

  • Ciddi lokal toksisite: Kompartman sendromu
  • Koagülopati: Şok, kanama, hemoliz, çoklu organ yetmezliği
  • Rabdomiyoliz, intravasküler hemoliz vb: Akut Böbrek Yetmezliği gelişimidir.

Tanı ve Laboratuvar:

Tanı genelde öykü ile konur.

  • PT ve PTT’de uzama
  • Trombositopeni
  • Hipotrombinemi
  • Hipofibrinojenemi
  • Fibrin yıkım ürünlerinde artış
  • CK artışı

Yılan ısırmalarında yüksek riskli klinik durumlar:

  • Şok, ciddi aktif kanamalar,
  • Fasiyal yada hava yolunda şişlik olan hastalar
  • Gelişinde 2 vial veya daha fazla antivenom gerektiren hastalar
  • Venom etkilerinin tekrarladığı durumlar
  • Artış gösteren, tedaviye yanıt vermeyen, ödem ve laboratuvar bulgular
  • Antivenoma karşı alerjik reaksiyon gelişmesi
  • Transfüzyon gerektiren hasta
  • Beklenmedik klinik durumlar (Kafa ve boyundan ısırılma, rabdomiyoliz, kompartman sendromu)

Tedavi:

İlk Yardım:

Yılan ısırmalarında ilk yardım uygulamasında hastaya güven vermeli, huzursuzluğu azaltılmaya çalışılmalı, yara yerini kurcalamadan yara yüzeyi silinmeli, mümkünse yıkanmalı ve ısırılan ekstremite mutlaka hareketsiz hale getirilerek kalp seviyesine yükseltilmelidir.

 

Zarar verecek ilkyardım uygulamalarından uzak durulmalı, turnike, yara yerine kesi, ağızla emme gibi teknikler kesinlikle uygulanmamalıdır.

 

Isırılan bölgenin üst seviyesine bağlanan sıkı turnikeler yılan zehirinin lokal doku bulgularını ağırlaştırdığı gibi uzun süre arteriyel dolaşımın kesilmesine bağlı doku hipoksisi ve ödemine ikincil kompartman sendromu gelişim riskini arttırmaktadır.

Yönetim:

Yılan ısırması nedeniyle izlenen her hasta acil servise geldiğinde, hiçbir bulgusu olmasa da şuur durumu, nörolojik değerlendirme (pitozis, external oftalmopleji, yumuşak damak felci vb), nabız hızı ve ritmi, kan basıncı, solunum hızı, lokal doku ödeminin yayılımı, peteşi, hematüri, hematemez gibi kanama diatezi bulguları yönünden her saat başı değerlendirilmelidir.

 

Acile başvuran her yılan ısırığı olan hastanın, mutlaka tam kan sayımı, koagülasyon parametreleri (PTZ , APTT, fibrinojen, FDP), serum elektrolitleri, üre, kreatinin, laktat dehidrogenaz, kreatinin fosfokinaz, bilirubin seviyelerine ve tam idrar tetkikine bakılmalıdır.

 

Koagülasyon parametrelerinde bozukluk olmasa bile 4-8 saatte bir rutin olarak tekrarlanmalı, sonradan koagülopati gelişecebileceği unutulmamalıdır.

  • Destek tedavisi:
    • ABC
    • Vitallerin değerlendirilmesi
    • Hastanın stabilizasyonu
    • Sıvı replasmanı ve asit-baz dengesinin sağlanması
    • Analjezik uygulanması
    • Tetanoz profilaksisi
    • Yara yeri temizliği

Isırılan bölgeyi kesip kanatma, turnike uygulama ve soğuk uygulama gibi işlemler yararsızdır.

Kortikosteroid ve antihistaminik ilaçların profilaktik olarak uygulanmasının yararı da yoktur.

Yılan ısırıklarında kaçınılması gereken durumlar, sık yapılan yanlışlar:

  • Turnike ugulama
  • Kesi ve emme
  • Nonsteroid antienflamatuar ilaç kullanımı
  • Her hastaya profilaktik antibiotik
  • Profilaktik erken fasiyotomi
  • Rutin Kan ürünleri kullanımı
  • Rutin premedikasyon için steroid uygulaması

Sık aralıklarla muayene (özellikle lokal doku bulguları, kanama diatezi bulguları yönünden) gerekmektedir.

Spesifik Antidot Tedavisi Endikasyonları:

Antivenom endikasyonu olan hastalara verilmeli, zehirlenme bulgusu olmayan hastalara verilmemelidir.

  • Şok, hipotansiyon, EKG anormallikleri
  • Nörotoksik belirtiler
  • Bilinç bozukluğu
  • Spontan sistemik kanama
  • Koagülopati
    • Hastanın gelişinde koagülopatisi varsa mutlaka antivenom verilmesi önerilmektedir.
    • Takipleri esnasında hala koagülopatisi devam ediyor, ekstremite ödemi artıp kompartman sendromuna gidiş oluyorsa, renal fonksiyonları bozuluyorsa hastaya ek doz antivenom verilmesi ve tedaviye TDP eklenmesi düşünülmelidir.
  • Lokal şişliğin progresif olarak artışı

Hasta geldiğinde klinik evrelemesi yapılmalı, geliş ve takip evresine göre verilecek antivenom dozuna karar verilmelidir.

 

Antivenom serum fizyolojik içinde intravenöz kullanılmalı, alerji gelişebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle antivenom tedavisi, mönitörize alanlarda sıkı gözlem altında uygulanmalıdır.

Antivenom, mümkün olan en kısa sürede, ısırılmanın şiddetine göre 30-200 cc İV veya İM olarak uygulanmalıdır.

Çocuklarda:

Çocuklarda yılan antivenomunun dozu azaltılmamalı, yetişkinlerle aynı dozda verilmelidir. Çocukların beden kitle indeksi düşük olduğundan daha şiddetli zehirlenme tabloları ortaya çıkmaktadır.

Gebelerde:

Gebelerde ise antivenom zehirlenme bulgusu olan hastalarda evrelemeye göre verilmelidir. Çünkü yılan zehirine bağlı ortaya çıkacak trombositopeni ve DİK bebek ve anne ölümüne sebebiyet verebilmektedir.

Ülkemizde 3 farklı antivenom bulunmaktadır, bu antivenomların Viperidae ailesi yılanlara etki spektrumları farklıdır:

  1. Europian Viper Venom Antiserum (Intervax Biological Limited, Hırvatistan)
  2. Pasteur Ipser Europe (Pasteur Merieux, Fransa)
  3. Vacsera (The Egyptian Organisation for Biological Products & Vaccines, Mısır)

YBÜ’ne gelmeden önce, hastaya anti-serum yapılmış (tercihen 2 amp) ve hasta turnikesiz gelmişse, öncelikle hastanın grade’i belirlenir.

  • Grade 0, 1 veya 2 ise; anti-serum yapılmaz ve hasta takip edilir. Grade’i ilerlerse 15 dakikalık anti-serum infüzyonu yapılır (1 amp anti-serum, 60cc RL ile sulandırılarak), yine grade’i ilerlerse 1 saatlik infüzyon yapılır (4 amp anti-serum, 240cc RL ile sulandırılır) ve gerekirse tekrarlanır.
  • Grade 3 ise; 15 dakikalık anti-serum infüzyonu yapılır, yine grade’i ilerlerse 1 saatlik infüzyon yapılır ve gerekirse tekrarlanır.

YBÜ’ne gelmeden önce anti-serum yapılmış ve hasta turnikeli gelmiş ise; 15 dakikalık infüzyon verilir (bu sırada turnike açılmaz). 15 dakika bitiminde yavaş yavaş turnikeyi açarken 1 saatlik infüzyonu tamamlanır. Grade’inde ilerleme olursa 1 saatlik anti-serum infüzyonu tekrarlanır.

YBÜ’ne gelmeden önce anti-serum yapılmamış ve turnikesiz gelmişse; hasta grade’lenir:

  • Grade’i 0 veya 1 ise takip edilir. Grade’i lerlerse 15 dakikalık anti-serum verilir. Yine de grade’i ilerlerse 1 saatlik ünfüzyon yapılıp gereğinde tekrarlanır.
  • Grade’i 2 ise 15 dakikalık anti-serum verilir. Yine de grade’i ilerlerse 1 saatlik ünfüzyon yapılıp gereğinde tekrarlanır.
  • Grade’i 3 ise 15 dakikalık anti-serum verilir. Yine de grade’i ilerlerse 1 saatlik ünfüzyon yapılıp gereğinde tekrarlanır.

YBÜ’ne gelmeden önce anti-serum yapılmamış ve turnikeli gelmiş ise; hasta grade’lenir:

  • Grade 0 veya 1 ise, 15 dakikalık infüzyon verilip ardından turnike açılır. Grade’i artarsa hemen turnike biraz proksimalden tekrar uygulanıp, 15 dakikalık infüzyon tekrarlanır, bu sırada turnike açılmaz. 15 dakikanın bitiminde yavaş yavaş turnike açılırken 1 saatlik infüzyon tamamlanır. Grade’inde ilerleme olursa 1 saatlik anti-serum tekrarlanır.
  • Grade 2 veya 3 ise, 15 dakikalık infüzyon verilip ardından yavaş yavaş turnike açılırken 1 saatlik infüzyon tamamlanır. Grade’inde ilerleme olursa 1 saatlik anti-serum tekrarlanır.

Antivenoma gereken yanıt yoksa ve klinik bulgular antivenoma rağmen kötüleşiyorsa taze donmuş plazma düşünülmelidir.


Kaynaklar:

  1. Murat ORAK’ın ilgili sunumu
  2. Ayça Açıkalın Akpınar, Yılan Isırması Yaklaşım ve Yönetim,Acilci.Net
Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s