KAFA TRAVMASININ DEĞERLENDİRİLMESİ
A. ÖYKÜ
• Hastada ABC sonrası alınmalıdır
• Yaralanmanın şekli, ne zaman olduğu
• Travmadan sonraki durumu ve nasıl bir gelişme gösterdiği
• Yaralanmadan sonra hastada bilinç kaybının süresi, kusma ve konvülsiyonların oluşması önemlidir.
• Alkol ve ilaç alımı
• Kullandığı ilaçlar ve allerjileri

B. VİTAL BULGULAR
• Kafa travmalı hastalarda hipoksi (PO2<60 mmHg) ve hiperkarbiden kaçınılmalı! serebral vazodilatasyon yolu ile KİB artar ve mortalite artar
• Eğer şok belirtileri varsa (düşük KB, yüksek nabız) genellikle başka alana bağlıdır (tek başına skalp laserasyonunda şok nadiren görülür)
• Gerekli sıvı resüsitasyonu yapılarak hipotansiyonu ve sekonder hasar önlenmeye çalışılmalıdır

• Düşük nabız, yüksek kan basıncı varsa, bu daha çok KİBA’a bağlı Cushing Refleksi’dir
• Cushing Refleksi
–bradikardi,
–progresif hipertansiyon
–solunum bozukluğu
• Ani taşikardi ve hipotansiyon beyin sapı herniasyonunun erken bulgusu olabilir

• Anemi de mortaliteyi arttırır
–Kanamalar hızla kontrol altına alınmalı
–Hematokrit 30’ ün üzerinde tutulmalıdır
• Hipertermi beyin hasarını kötüleştirdiğinden dolayı erken ısı kontrolü önemlidir

• Skalp muayenesi:
– Kafatasında krepitasyonu, hassasiyeti, şişmeyi hisset (eldivenle)
Servikal hasarı dışlanmalı

• Kulaklar/burun/göz
– Her iki kulak yoluna da bakılmalıdır, kan tespit edilmişse direk bakı altında dikkatli aspire edilmeli kaynağı bulunmalıdır
– Mastoid üzerinde ekimoz (Battle’s Sign)
– Periorbital ekimoz (Racoon eye)
– BOS kaçağı (otore, rinore) ‘’ring sign’’ bakılabilir
– Hematimpanium

D. DISABILITY (Nörolojik muayene)
1. Bilinç düzeyi
2. Pupil fonksiyonları
3. Motor güçsüzlük

1. Bilinç Düzeyi
• Bilinç durumunun değerlendirilmesi muayenenin en önemli ilk basamağıdır
• Bilinç düzeyindeki azalma olası beyin hasarını gösterir
• Bilinç düzeyinde azalmaya neden olan diğer durumlar:
– Hipoksi, alkol, ilaçlar, hipoglisemi, SVO, hipotermi veya hipertermi, karbonmonoksid

• Hafif kafa travması 15
• Orta dereceli kafa travması 13-14
• Şiddetli kafa travması ≤ 12

Yüksek riskli kafa travmaları
• Bilinç düzeyindeki değişikliğin; alkol – ilaç entoksikasyonu, metabolik bozukluk ile açıklanamadığı olgular
• Fokal nörolojik bulgu veya güçsüzlük
• Eşit olmayan pupil
• Bilinç kaybı (>2 dk)
• Posttravmatik konvülziyonlar
• Hastaların >60yaş, <2 yaş
• Penetran kafa travması ve çökme kırıkları
•Başlangıç GKS <13 olması

2. Pupil fonksiyonları
• Pupillerin eşitliği ve ışık reaksiyonu
• Pupil çapları arasında 1mm’den fazla fark olması anormallik lehine yorumlanır
• Tek taraflı fiks ve dilate pupil aynı tarafta olası kanama ve III. Sinir basısı sonucu unkal herniasyonu gösterir
• Bilateral miyozis (Pinkpoint pupiller) pontin lezyonlar

3. Motor güçsüzlük
• Spontan hareketler eşitlik açısından değerlendirilir
• Spontan hareket yok veya çok az ise ağrılı uyaran uygulanabilir
• Hareketin başlamasında gecikme veya hareketlilikte azalma olması anlamlı olarak kabul edilir.

E. TANI YÖNTEMLERİ
A. X-Ray grafileri
• Penetre yaralanmalarda AP ve lateral grafiler
• Bilinci kapalı veya servikal ağrısı olan hastalarda lateral servikal x-ray istenmelidir.
B. BBT
• Non invaziv ve hızlı
• Akut kanamalar için hassastır (İKK,SDK,SAK)
• Lezyonun anatomik lokalizasyonu ve kafa kırıklarını belirler
• İntrakraniyal hava ve yabancı cisimlerin belirlenmesinde duyarlıdır
• Yüksek riskli kafa travmalı hastalara (stabil) hemen BT çekilmeli

C. Magnetik Resonans Görüntüleme (MRI)
– genellikle akut kullanımı yoktur
– Kemik hasarını veya kanamayı BT kadar göstermez
– Metal implante edilmiş hastalarda kontrendikedir
– Beyinsapı yaralanmalarında ve posterior fossa lezyonlarında daha sensitiftir

D. EEG – akut olarak kullanılmaz

E. Laboratuar: kan grubu, cross-match, tam kan, elektrolit, glukoz, arteriyel kan gazı, ve toksikolojik testler

KAFA TRAVMALARINDA TEDAVİ
• Hastane öncesi
– ABC (hava yolunu, solunum ve dolaşım) servikal vertebra stabilizasyonu
– Olay yerinde hipoksi ve hipotansiyon hızla doğrulanmalı ve engellenmelidir
– Kanama kontrolü sağlanmalıdır.
– Tedavinin nasıl ve nerede yapılacağına karar vermelidir.

• Acil Serviste Tedavi
1. ABC & VİTAL STABİLİZASYON
– Ciddi kafa travması bulgusu olan her hastada endotrakeal entübasyon (hastanın durumu ve zaman izin verirse; en uygunu hızlı seri entübasyon) ve servikal immobilizasyon öncelikli işlemdir
– Tüm hastalara yüksek akımlı oksijen tedavisi
– Kardiak monitörizasyon

2. Hipotansiyon;
– Şok için hızlı sıvı resusitasyonu yapılabilir
– Normovolemi sağlanmalı. Bu amaçla IV kristaloidler (SF)/kolloidler verilir. OAB > 90 mmHg
– Hipotonik ve dekstrozlu sıvılardan kaçınılmalıdır
– Hematokrit >30 tutulmaya çalışılmalı

3. Artmış KİB (>20 mmHg) & serebral ödem tedavisi;
–Hastanın başı 30 derece kaldırılır
–MANNİTOL (0.25-1 g/kg IV bolus verilir)
1. Kan vizkozitesini azaltarak hızla KİB’ı düşürür
2. Ozmotik etki; beyin hücrelerinden sıvı çekilmesi yolu ile (15-30dk), 6h kadar sürebilir. Kan-beyin bariyeri sağlam olmalı
3. Antioksidan etki
–Hiperventilasyon (Hedef PCO2 30-35 mmHg)
Rutin önerilmemektedir, kısa periyotlar için önerilmektedir.
Hiperventilasyon pCO2’yi azaltarak serebral vazokonstrüksiyon nedeniyle KİBA’ını düşürür
— Barbitüratlar kullanımı (fenobarbital 10-20 mg/kg IV yada pentobarbital 3-6mg/kg IV)
Diğer tedaviler ile düşürülemeyen KİB durumlarında düşünülmelidir

—KİB yüksekliğinin veya kafa travmalarının tedavisinde steroidlerin yeri yoktur

Post travmatik nöbetler;
— Diazepam (0.2-0.3 mg/kg IV) veya Lorazepam (0.1-0.2mg/kg IV) ve devamında
— fenitoin (18 mg/kg IV yükleme dozu, <50 mg/dak)
–Profilaktik antiepileptik kullanımı şu an için literatürce desteklenmemektedir
Antibiyotik profilaksisi -penetranrasyon, kontaminasyon veya BOS sızıntısı varsa
Tetanoz profilaksisi

 Şiddetli kafa travması (GKS <12):
– BT
– Nöroşirurji konsültasyonu, acil operasyon hazırlığı yap
 Orta dereceli kafa travması (GKS 13-14):
– BT, hastaneye gözlem için yatır
 Minor kafa travması:
– Gerekirse BT
– 2-8 saat gözle ve ertesi gün takibe al

A. Skalp Yaralanmaları
B. Kafatası Kırıkları
1. Lineer kırık
2. Çökme kırığı
3.Kafa tabanı (bazal) kırıkları
C. Diffüz beyin hasarı
1. Konküzyon
2. Diffüz aksiyonal yaralanma
D. Fokal yaralanmalar
1.Kontüzyon/ İntraserebral hematom
2.Epidural hematom
3.Subdural hematom
E. Herniasyonlar

A.SCALP YARALANMALARI
• Skalp; damarlanması çok olan ve kesilerde kanamaları boldur
• Subgaleal hematomlar; galea ile periost arasına olan kanamalar,
• Sefal hematomlar; periost ile kalvarium arasına olan kanama, sütürler arasında sınırlıdır
• Özellikle bebeklerde ciddi kan kaybı olabileceği unutulmamalı!
Tedavi
• Hematomlar iğne ile boşaltılmamalı, kendi haline bırakılmalıdır
• En etkili yöntem tampon bastırma
• Yaranın temizlenmesi debridman ve suturasyonu

B.KAFATASI KIRIKLARI
1. Lineer kırılar;
• Kırık kenarları aynı seviyede
• Direkt grafilerde bir çizgi şeklinde görülürler
• Basit kırıklarda bir tedavi gerekmez, gözlem

2. Çökme / Açık çökme kırıkları;
•Daha önemlidirler, aciliyet gösterir.
•Kırık kenarları birbirinden farklı seviyededir
• Tedavi cerrahidir

3. KAFA TABANI ( BAZAL) KIRIKLARI:
•Bulgular
– Periorbital ekimoz (raccoon eyes)
– Battle’s sign (mastoid üstünde ekimoz)
– Burun ya da kulaktan BOS gelmesi(otore, rinore)
– Hemotimpanum
– Bazen 8. sinir hasarına bağlı işitme azlığı

• Kafatası X-R’leri ile iyi görülmeyebilir
• Kafaiçi hasarların tespiti için BT endikedir
• Genellikle spesifik tedaviler gerekmez (BOS sızmasında ilk seçenek, konservatif tedavi, gecikmiş vakalarda dural tamir gerekebilir)

C. DİFFÜZ BEYİN HASARI
1. Konküzyon
•Beyin dokusunda herhangi değişiklik olmaksızın geçici fonksiyon kaybı
– Bilinç kaybı (<5 dak)
– Baş ağrısı
– Baş dönmesi
– Bulantı / kusma
– Normal nörolojik muayene, normal BT(çekilmeyebilir)
• Tedavi; gözlem, bilinçleri tam açıldıktan sonra evlerine gönderilmelidir.

2. Diffüz aksiyonal yaralanma (DAY);
• Beyaz cevherde ve beyin kökündeki aksonların bozulmasıdır
• Serebral ödem ve KİB yükselmeleri yaygındır hastalar derin koma halindedir
• BBT normal görülebilir
• Mortalite oranı %30-40, prognoz kötü
• Serebral ödem azaltılıp sekonder hasar önlenmeye çalışılmalıdır, spesifik tedavisi yoktur

D. FOKAL YARALANMALAR
1. Epidural hematom
•Duramater ile kafatası arasında yerleşimli, temporoparietal lineer kırıkların eşlik ettiği arteria meningea media’nın yırtılması sonucu oluşurlar
• Klasik görünümü (vakaların 1/3’ünde)
– Darbeye bağlı bilinç kaybını takiben birkaç dakikadan saatlere kadar süren lucid intervali (sessiz dönem), sonra ilerleyici olarak bilinç düzeyinde gerileme
• Tanı BBT ve fizik muayene ile konur
• Tespit edilmişse acil kraniotomi endikedir
• Mortalite %10-50 (genellikle alttaki beyin hasarı daha az olduğundan prognozu subduralden daha iyidir)

2. Subdural hematom
• Yüzeyel yada köprü venlerin yırtılması +/- beyin doku laserasyonu ile oluşur
• Hematom venöz orjinli olduğunda yavaş toplanır
• Klinik bilinç travma sonrasında kapandığı ve sonra giderek açıldığı ancak şuur tamamen açılmaz, başağrısı, ense sertliği, kişilik değişiklikleri ve pupil dilatasyonları
• Altta yatan beyin hasarına bağlı olarak mortalitesi yüksektir (%40-60)
• Tedavisi kraniotomi ve drenajdır (eğer çok küçük ve bilateral değilse)

3. Kontüzyon:
• En yaygın olarak frontal, temporal ve oksipital loblarda oluşur
• Genellikle başın birden deselerasyonu ile beynin kemik çıkıntılara çarpmasıyla oluşur
• Beyin parankiminde peteşiyal tarzda odaksal kanama alanları
• BT de düşük yada yüksek dansitede

İntraserebral hematomlar:
• Travmadan hemen sonra görülebildiği gibi ilk 72 saat içerisinde de gecikmiş olarak ortaya çıkabilir
• BBT hiperdens, daima Nöroşirurji konsültasyonu gerekir
• Hastanın kliniği hematomun yerine, büyüklükleri ve kanamanın devam edip etmemesine göre değişkenlik gösterebilir

SAK
• BT bulgusu subaraknoid mesafede kan bulunmasıdır, genellikle yaygın olarak görülür
• Ventriküller içinde major kanama varsa prognoz kötüdür
• Sınırlı alanda ise spesifik tedavi gerekmez ve prognozu iyi olabilir

E. HERNİASYON
• Beyin dokusunun artmış kafa içi basınç nedeniyle kranial boşluk içinde bir başka kompartmana doğru yer değiştirmesi
• Nörolojik defisit ya da ölüme neden olabilir
1. Transtentorial (unkal), en sık görülür, III. sinirin kompresyonu, ipsilateral fiks ve dilate pupil oluşur
2. Subfalksiyal
3. Serebellotonsiller herniasyonu şeklinde olabilir.