Propofol İnfüzyon Sendromu (PRIS), propofol’ün infüzyon şeklinde uzun süreli ve yüksek dozlarda kullanımına bağlı olduğu düşünülen ve ölümcül seyredebilen bulgulardan oluşan bir klinik durumdur.

Öncelikle çocuk yaş grubunda tanımlanan PRIS’in, erişkinlerde de olabileceği gösterilmiştir.

Sendromun en önemli özellikleri arasında ağır metabolik asidoz, rabdomiyoliz, böbrek ve kalp yetmezliği yer almaktadır.

Propofol (2,6-diizopropilfenol), 1989 yılında kullanıma sunulmuş, kısa etkili bir sedatif-hipnotik ajandır.

Anestezi indüksiyonu ve idamesinde kullanılmakla birlikte, YBÜ’nde sürekli sedasyon sağlamak amacıyla da uygulamada yaygın olarak yerini almıştır.

Etki başlama ve derlenme süresinin kısa olması, serebral korumadaki yararlı etkileri nedeniyle, kullanımı artmaktadır.

Propofol’ün Farmakolojik Özellikleri:

  • Farmakodinamik Özellikler:
    • Etki başlama süresi hızlıdır: Yaklaşık 30 sn.
    • Ortalama arteriyel basınç (OAB) ve kalp hızında (HR) düşme
    • Solunum depresyonu
    • Serebral kan akımında azalma
    • İntrakraniyal basınçta azalma
    • Serebral metabolizmada azalma
  • Farmakokinetik Özellikler:
    • Hızlı dağılım hızı: Yarı ömrü 2-4 dk
    • Hızlı eliminasyon: Yarı ömrü 30-60 dk
    • Geniş dağılım
    • Hızlı klirens: 1,5-2 L/dk
    • Metabolizma: Öncelikle karaciğerde
    • Eksresyon: İnaktif konjugat ve kinoller ile üriner yol ile.

Patofizyoloji:

PRIS patofizyolojisi hünüz tam olarak açıklanamamış olmakla birlikte, etiyolojide karmaşık birçok olay aynı anda suçlanmaktadır.

Propofol öncelikle, beta reseptörleri ile kalsiyum kanallarını antagonize ederek doğrudan etki ile bradikardi ve miyokard kontraktilitesinde azalmaya neden olur.

PRIS oluşumunda en çok suçlanan neden ise, mitokondride yağ asitlerinin kullanımındaki bozulmadır.

Propofol’ün malonil koenzim-A aktivitesini arttırdığı, karnitin palmitoil transferazı inhibe ettiği ve buna bağlı olarak uzun zincirli yağ asitlerinin mitokondriye girişine engel olduğu bilinmektedir.

Propofol, serbest yağ asitlerinde, beta oksidasyonu ve mitokondride elektron transport zincirini inhibe etmektedir. Böylece orta ve kısa zincirli serbest yağ asitleri kullanılamamakta ve bu duru miyositoliz ile sonuçlanmaktadır.

Orta ve kısa zincirli yağ asitleri mitokondriye girerek solunum zincirini kompleks-2 basamağında ingibe etmektedir.

ATP üretimi bozulmakta, toksik yağ aisidi ara ürünleri oluşmaktadır.

Serbest yağ asidi birikimi, aritmi oluşumunda en önemli etkenlerden biri olarak kabul edilmektedir.

Kalp ve iskelet kaslarının yakıt olarak kullandığı serbest yağ asitlerinin kullanımı ve mitokondriyal aktivite bozulduğundan; kritik hastalık durumunda vücudun metabolik gereksinimleri arttığında, yeni enerji kaynağı olmadığından katabolizma meydana gelmekte ve serbest yağ asitlerinin birikimi ile kalp ve iskelet kaslarında nekroz oluşmaktadır.

Klinik olarak serum kreatinin kinaz, troponin ve miyoglobinde artış görülmektedir.

Propofol’ün negatif kronotropik etkisi ile oluşan sempatik tonustaki azalma, katekolamin deşarjını arttırmaktadır. Bu durumda, aynı sedatif etkiyi sağlayabilmek için propofol dozunu arttırmak gerekmektedir. Katekolaminlerdeki artış aynı zamanda, katabolizmada artışa neden olmakta ve iskelet ile kalp kasındaki yıkımı başlatabilmektedir.

Üzerinde durulan bir diğer neden ise, genetik predizpozisyon olup; özellikle orta zincirli açil koenzim-A dehidrogenaz eksikliği olan hastalarda, PRIS görülebileceği bildirilmiştir.

Klinik ve Tanı:

PRIS, birçok klinik bulgunun bir arada bulunduğu bir tablodur.

PRIS oluşundaki ilk koşul, hastanın kritik bir hastalığının bulunmasıdır. Bunun önemi, bu durumda doku hasarı ile birlikte porinflamatuvar sitokinlerin, anti-inflamatuvar glukokoritkoidlerin ve endojen katekolaminlerin salınmasıdır.

Devam eden inflamatuvar süreçte, katabolizmanın artışı ile kardiyak ve iskelet kaslarında disfonksiyon görülmektedir.

PRIS oluşumundaki tetikleyici faktörler arasında, yüksek doz propofol kullanımı, katekolaminler ile glukokortikoidler yer almaktadır.

PRIS’e bağlı gelişen bu tablo, rabdomiyoliz, metabolik asidoz, akut böbrek yetmezliği ve son olarak da kalp yetmezliği ile sonuçlanmaktadır.

PRIS’te Klinik:

  • Açıklanamayan metabolik asidoz (BE < -10)
  • Aritmi (Ani gelişen ve tedaviye dirençli bradikardi)
  • Hipotansiyon
  • Rabdomiyoliz
  • Hipertrigliseridemi
  • Akut böbrek yetmezliği
  • Kalp yetmezliği
  • Hepatomegali

Diğer nedenlerin ekarte edildiği koşullarda, propofol infüzyonunun başlamasından sonraki erken dönemde görülen laktik asidoz, PRIS için erken bir belirleyici olabilmektedir.

EKG’de sağ prekordiyal derivasyonlarda (V1-V3) ST segment elevasyonu, PRIS’teki ilk kardiyak bulgulardandır ve bu durum Brugada Sendromu’na benzer tablo olarak ifade edilir.

Hastaların %80 kadarında yağlı infiltrasyona bağlı hepatomegali görülebilir.

Propofol infüzyonu alan hastalarda, trigliserid kan düzeyleri izlenmelidir. Çünkü, trigliserid yüksekliği de, PRIS için erken tanı beliryecisi olabilir.

Yine erken uyarıcı belirteçlerden laktat, kreatinin ve miyoglobin düzeyleri ile EKG yakından izlenmelidir.

PRIS’e bağlı geç bulgular ise kas hücre nekrozu ve bozulmuş kardiyak kontraktiliteye bağlı bulgulardır.

Plazma kreatinin kinaz (CK) düzeyinde artış veya miyoglobinüri, rabdomiyolizi işaret eder.

Rabdomiyoliz ve kardiyak yetmezliğe sekonder olarak akut böbrek yetmezliği ve hiperkalemi görülür.

EKO’da ventriküler fonkiyon global olarak bozulmuştur.

Ayrıca batının USG’sinde, uzamış hiperlipemiye bağlı olarak karaciğerin yağlı dejenerasyonu görülebilir.

Sendromun son dönemlerinde supraventriküler ve ventriküler aritmiler, tam kalp bloğunun ardından asistoli izlenebilir.

Tedavi:

PRIS’in gelişebileceği düşüncesi ile, kritik hastalarda yüksek doz ve uzun süreli propofol uygulamalarından kaçınmak, en iyi korunma yöntemidir.

Propofol’ün 48 saatin üzerinde, 4 mg/kg/saat’ten yüksek dozlarda kullanımı ile PRIS oluşabileceği bilindiğinden, özellikle YBÜ’lerde sedasyon amacı ile bu tür uygulamalardan kaçınılmalıdır.

PRIS’ten şüphelenildiğinde veya PRIS tanısı konulduğunda, tedavi planı klinik durumlara ve son organ hasarına yönelik destekleyici tedavi şeklinde olmalıdır.

Öncelikle propofol infüzyonu derhal kesilmelidir.

Belirgin PRIS tablosunda olan hastaların yönetiminde, kardiyovasküler destek üzerine yoğunlaşılmalıdır.

Hipotansiyon ve dirençli şok tablosu için kristaloid ve kolloid sıvı replasmanı ile vazopressör ve inotropik tedavi düşünülmelidir.

Ciddi bradiaritmilerin tedavisinde kardiyak pacing’ten yararlanılabilir.

PRIS’e bağlı olarak gelişen akut böbrek yetmezliği ve metabolik asidoz için hemodiyaliz veya sürekli renal replasman tedavisi uygulanmalıdır. Hemoperfüzyon tedavisi, propofol ve metabolitlerinin eliminasyonu için kullanılabilir.

Solunum ve dolaşım desteği için ekstrakorporeal membran oksijenatörü (ECMO) ile tedavi edilen vakalar bildirilmiştir.

PRIS patofizyolojisinde, yağ asidi metabolizmasında bozulma önemli rol oynadığından, mitokondriye yeterli substrat sağlamak ve lipid oksidasyonunun önlemek için karbonhidrat uygulanması önerilmektedir. Yağ metabolizmasını baskılamak için 6-8 mg/kg/dk hızında karbonhidrat uygulanmalıdır. Teorik olarak karnitinin de benzedr şekilde yararlı olacağı düşünülmektedir.